Case study
W pracy klinicznej często spotykamy osoby, których cierpienie nie jest widoczne od razu. Za intensywnością emocji, potrzebą bliskości, uwagi czy potwierdzania własnej wartości mogą kryć się głębokie deficyty emocjonalne, doświadczenia odrzucenia oraz trudności w budowaniu stabilnego poczucia siebie.
Przedstawiony przypadek ukazuje pacjenta funkcjonującego pomiędzy silną potrzebą więzi a lękiem przed samotnością i utratą relacji. Sposób, w jaki przeżywa siebie i innych, może prowadzić do powtarzających się trudności interpersonalnych, impulsywnych zachowań oraz niestabilności emocjonalnej.
Analizując opis, spróbujcie spojrzeć szerzej – nie tylko przez pryzmat objawów, ale również mechanizmów obronnych, wzorców relacyjnych, doświadczeń z dzieciństwa oraz sposobów regulacji emocji. Zastanówcie się, jakie potrzeby psychiczne mogą stać za zachowaniem pacjenta oraz w jaki sposób jego historia rozwojowa wpływa na obecne funkcjonowanie.
1. Kontekst zgłoszenia
Pacjent, lat 43, zgłasza trudności w utrzymaniu trwałych relacji partnerskich, przewlekłe poczucie pustki oraz silną potrzebę pozostawania w stałym kontakcie z innymi ludźmi by uciec od myśli. Od około 15 lat pozostaje pod opieką psychiatryczną z powodu zaburzeń nastroju.
2. Relacja pacjenta
Pacjent prezentuje się bardzo ekspresyjnie, w kontakcie widoczna jest silna potrzeba wywierania wrażenia i skupiania uwagi otoczenia. Podkreśla swoją atrakcyjność, sukces zawodowy oraz dużą liczbę znajomości, głównie z kobietami. W kontakcie dominuje potrzeba uwagi i zainteresowania ze strony otoczenia.
3. Objawy i wzorce funkcjonowania
W relacjach obserwuje się bardzo szybkie i nadmierne angażowanie emocjonalne, silną potrzebę atencji oraz trudność w utrzymaniu zainteresowania partnerką po kontakcie seksualnym. Pacjent ma tendencję do przesadnego opowiadania o swoich relacjach oraz przedstawiania ich jako bardziej intensywnych i wyjątkowych niż w rzeczywistości. Pomimo sposobu autoprezentacji widoczne jest obniżone i niestabilne poczucie własnej wartości. Co często prowadzi do konfliktów w relacjach.
4. Funkcjonowanie poza relacjami
Pacjent nie toleruje samotności i stale utrzymuje kontakt telefoniczny, tekstowy lub bezpośredni z innymi osobami. Chwile pozostawania samemu wywołują napięcie, pustkę. Często pojawiają się krytyczne myśli o samym sobie oraz duże poczucie odrzucenia gdy ktoś go ignoruje.
5. Historia rozwojowa
Pacjent opisuje dzieciństwo jako samotne, chłodne emocjonalnie i pozbawione stabilnego poczucia bezpieczeństwa. Rodzice byli głównie skoncentrowani na pracy i często nieobecni, przez co większość czasu spędzał sam. W relacji z matką doświadczał częstej krytyki, wysokich wymagań oraz niewielkiej akceptacji emocjonalnej. Ojciec był osobą dominującą i stosował wobec pacjenta przemoc fizyczną. Pacjent wspomina okres dorastania jako czas silnego napięcia, poczucia niezrozumienia oraz potrzeby ciągłego udowadniania swojej wartości.
6. Zachowania dodatkowe
Pacjent przejawia trudności seksualne w relacjach partnerskich, rzadko dochodzi do pełnych kontaktów seksualnych, częściej wybiera masturbację. W sytuacjach frustracji reaguje impulsywnie, agresją słowną oraz dewaluowaniem innych osób. W sytuacjach gdy pojawiają się nękające go myśli, rzuca się w wir pornografii, regulując w ten sposób emocje.
7. Elementy ryzyka
Istotnymi czynnikami ryzyka są przewlekłe zaburzenia nastroju, obecność myśli samobójczych w epizodach depresyjnych oraz okresowe stany wzmożonego nastroju i zwiększonej aktywności. Pacjent wykazuje znaczną zależność emocjonalną od relacji interpersonalnych, niską tolerancję frustracji oraz dużą wrażliwość na krytykę i odrzucenie. W sytuacji poczucia urazy reaguje impulsywnie, ma tendencję do długotrwałego przeżywania złości oraz zachowań odwetowych i mściwych wobec innych osób.
Pytania do praktykantów:
1. Jakie są wstępne hipotezy diagnostyczne? Jaką diagnozę różnicową zastosować?
2. jakie ważne pytania warto byłoby zadać by pogłębić wywiad z pacjentem?
3. jakie zalecenia można dać pacjentowi po pierwszej sesji?
4. jakie zaburzenia można wykluczyć na podstawie danych jakie posiadamy, jeśli w
ogóle.
5. na co warto zwrócić uwagę w zachowaniu tego pacjenta na pierwszej sesji
Case study – pacjent lat 43
1. Zaburzenia nastroju – potwierdzone, pacjent pod opieką psychiatryczną, pozabezpieczny styl przywiązania – pragnienie bliskości i lęk przed odrzuceniem ze współwystępowaniem niskiej samooceny i poczucia własnej wartości, powstały w wyniku zaniedbań ze strony opiekunów. Trudności w sferze seksualnej, co dostrzegamy przez napięcie lęk w trakcie lub po zbliżeniu, czy też ogólnie wycofywanie się z kontaktów seksualnych, uzależnienie behawioralne (pornografia), osobowość narcystyczna (potrzeba uwagi, uznania i tendencja do agresji słownej w celu podbudowania poczucia własnej wartości), osobowość borderline (niemożność bycia samemu, silny lęk przed ignorowaniem i odrzuceniem połączony z frustracją i wyładowywaniem swojej złości na innych), doświadczenie traumy relacyjnej (C-PTSD).
2. Mając kluczowe informacje na temat dzieciństwa pacjenta i funkcjonowania jego systemu rodzinny, widzimy jak wszystkie odczuwane wówczas emocje pojawiają się również teraz. Warto spytać się go, czy jego wymagania dotyczące uwagi otoczenia choć trochę się spełniają i jak się wtedy czuje. Na pewno poruszyłbym temat tego, czy oprócz jego najbliższej rodziny sprawił mu ktoś również tyle bólu, oraz w drugą stronę – czy w jego życiu przez jakikolwiek czas doświadczył od kogoś bliskości, pełnego uznania, akceptacji czy miłości. Może jest za coś wdzięczny? Dopytałbym o jego otoczenie, z którym tak usilnie próbuje pozostawać w kontakcie w chwilach samotności – czy to są zwykli koledzy / znajomi, czy może traktuje kogoś bliżej, jak przyjaciela? Zdecydowanie poruszyłbym te kwestie, aby postarać się znaleźć pacjentowi przestrzeń do budowania z kimś, kogo uważa za ważnego w swoim życiu zdrowe wzorce relacyjne, bez obaw o odrzucenie czy ignorowanie.
Nie mógłbym nie zapytać go także o to, czy przy chwilach samotności, gdy czuje, że jest ignorowany to rzeczywiście ktoś daje mu otwarte sygnały, czy też patrzy na każdą sytuację przez pryzmat chłodnego emocjonalnie dzieciństwa. Każda wyrażana emocja wiele nam mówi, wobec czego zgłębiałbym kwestie wyładowania złości, frustracji, czy odczuwa, że ma większą kontrolę nad innymi dzięki temu i wykazuje dominującą postawę, tak jak kiedyś miało to miejsce w jego rodzinie.
Jeśli chodzi o kontakty seksualne, chciałbym z jego ust usłyszeć, skąd wynika blokada przed zainicjowaniem pełnego stosunku seksualnego. Także dzięki zapytaniu pacjenta, jakie jest jego oczekiwanie względem sesji, można realnie przepracować jego trudności życiowe. Poza tym, co pacjent nam powiedział, zadałbym pytanie o jego ewentualne, hobby, zainteresowania, mocne strony, w czym się najlepiej spełnia i każdą drobną rzecz, która jest w stanie go zrelaksować i zmienić kierunek myśli chociaż na chwilę. Jakość snu, zasoby energetyczne w ciągu dnia? Jakieś substancje psychoaktywne / leki?
3. Do zaleceń po pierwszej sesji zaliczyłbym stosowanie technik relaksacyjnych (mogą być ćwiczenia oddechowe, mindfulness). Najlepiej, żeby rozpisywał sobie na kartce nurtujące go kwestie, zamiast popadać w spiralę negatywnych myśli. Niech wykorzysta swoje omówione na sesji mocne strony (bo na pewno jakieś ma) j]oraz spróbował oddać się hobby, zainteresowaniom w celu podbudowania poczucia własnej wartości i odwrócenia uwagi od męczących, frustrujących rozważań. Zdobycie się na szczerość wobec osób, które uważa za najważniejsze i najbliższe w swoim życiu, wytłumaczyć, z czym się mierzy, przybliżyć jego osobistą historię życiową, jeśli czuje zaufanie do nich.
4. Wykluczyłbym zaburzenia realnie wpływające na codzienne funkcjonowanie, jeśli pacjent nie wspominał nic o takich problemach, ani też podczas sesji nie było żadnych sygnałów alarmujących, czyli: zaburzenia psychotyczne (brak informacji o urojeniach, halucynacjach, omamach), zaburzenia psychosomatyczne (brak objawów fizjologicznych w odpowiedzi na wydarzenia stresogenne), zaburzenia odżywiania.
5. Warto zwrócić uwagę podczas wizyty na pierwszej sesji na takie zachowania i oznaki, jak utrzymywanie kontaktu wzrokowego, pozycja ciała, gestykulacje, mimika, spójność i tempo wypowiedzi, jak również to, jakie natężenie emocji występuje u pacjenta, podczas gdy opowiada on nam o danym zagadnieniu. Staramy się ocenić, na co jest wrażliwy, czy unika jakichś tematów, czy odpowiada wymijająco lub się wycofuje, albo jakieś kwestie go zawstydzają i ciężko mu o nich mówić, mimo że uważa j za istotne. Przede wszystkim oceniamy jego zapał do rozmowy, aby dostrzec czy rzeczywiście z własnej nieprzymuszonej woli jest chętny do współpracy i nie czuje się w żaden sposób do niczego przymuszony. Ważne, żeby pacjent czuł, że może mieć pełne zaufanie do swojego specjalisty i że ma wokół siebie bezpieczną przestrzeń bez żadnych tematów tabu.
1. Jakie są wstępne hipotezy diagnostyczne? Jaką diagnozę różnicową zastosować?
Hipoteza I: Przyczyną jest lękowo-ambiwalentny styl przywiązania wynikający z dzieciństwa – ciągle nieobecni i nieprzewidywalni rodzice, krytykujący i stosujący przemoc
Pacjent zgłasza trudności w utrzymaniu trwałych relacji partnerskich, przewlekłe poczucie pustki oraz silną potrzebę pozostawania w stałym kontakcie z innymi ludźmi by uciec od myśli
Hipoteza II: Przyczyną jest niska samoocena wynikająca z poczucia niezrozumienia oraz potrzeby ciągłego udowadniania swojej wartości w okresie dorastania.
Pacjent odczuwa silną potrzebę wywierania wrażenia i skupiania uwagi otoczenia. Prezentuje się bardzo ekspresyjnie, podkreśla swoją atrakcyjność, sukces zawodowy oraz dużą liczbę znajomości, głównie z kobietami. Pomimo sposobu autoprezentacji u pacjenta widoczne jest obniżone i niestabilne poczucie własnej wartości. Co często prowadzi do konfliktów w relacjach.
Hipoteza III: Przyczyną jest zaburzenie osobowości typu borderline
Pacjent zmaga się z przewlekłymi zaburzeniami nastroju, obecnością myśli samobójczych w epizodach depresyjnych oraz okresowe stany wzmożonego nastroju i zwiększonej aktywności. Pacjent wykazuje znaczną zależność emocjonalną od relacji interpersonalnych, niską tolerancję frustracji oraz dużą wrażliwość na krytykę i odrzucenie. W sytuacji poczucia urazy reaguje impulsywnie, ma tendencję do długotrwałego przeżywania złości oraz zachowań odwetowych i mściwych wobec innych osób.
Hipoteza IV: Masturbacja i pornografia jest jest wytworzonym przez pacjenta sposobem radzenia sobie z trudnymi emocjami i nękającymi myślami, lękiem przed porażką
Pacjent przejawia trudności seksualne w relacjach partnerskich, rzadko dochodzi do pełnych kontaktów seksualnych, częściej wybiera masturbację. W sytuacjach frustracji reaguje impulsywnie, agresją słowną oraz dewaluowaniem innych osób. W sytuacjach gdy pojawiają się nękające go myśli, rzuca się w wir pornografii, regulując w ten sposób emocje. Kontakt seksualny z partnerką wiąże się z pewnymi oczekiwaniami do sprostania – mogą one wywoływać w pacjencie lęk, że znowu musi udowadniać swoją wartość.
Hipoteza IV: Zachowania agresywne są reakcją na zablokowanie dążenia do celu, poczucie bezsilności lub niemożność zaspokojenia ważnej potrzeby
W sytuacjach frustracji reaguje impulsywnie, agresją słowną oraz dewaluowaniem innych osób.
2. jakie ważne pytania warto byłoby zadać by pogłębić wywiad z pacjentem?
Warto dopytać o przebieg dzieciństwa i relację z rówieśnikami w tym okresie oraz kontakty z dalszymi członkami rodziny.
Istotna może również okazać się wiedza na temat jego pierwszej relacji romantycznej i dokładniejszym przebiegu każdej pozostałej.
Jakie uczucia odczuwa w codziennych kontaktach międzyludzkich – zwykłych rozmowach z innymi – czy skupia się na tym, co mówią inni i jest tym zainteresowany czy skupia się tylko na tym, żeby “zaimponować” swoją osobą przez co druga strona nie ma możliwości, aby zyskać jego uwagę.
Kiedy i w jakich konkretnie sytuacjach pojawiają się u pacjenta natrętne myśli i z czym dokładnie są związane?
Co robi kiedy jest sam? Czy ma jakieś zainteresowania/pasje, którym może się oddać?
Jak reaguje w sytuacji, kiedy ktoś go chwali i co odczuwa?
Jaka jest jego samoocena w różnych sytuacjach społecznych?
Jakie jest jego samopoczucie na co dzień – czy miewa skrajne wahania nastrojów w ciągu dnia czy raczej w dłuższych odstępach czasowych (dni/tygodnie)?
3. Jakie zalecenia można dać pacjentowi po pierwszej sesji?
Ważne jest, aby przywrócić u pacjenta równowagę emocjonalną i dać mu wskazówki w jaki sposób może radzić sobie z nękającymi myślami – zwracanie uwagi na pojawiające się myśli i to jakie emocje wywołują, dzięki czemu może zastosować techniki relaksacyjne takie jak medytacja, mindfulness czy techniki oddechowe.
Zasugerować próbowanie nowych rzeczy i znalezienie pasji, aby skupić się na sobie i odwrócić uwagę od natrętnych myśli i ciągłej potrzeby kontaktu z innymi ludźmi.
W dalszych etapach można też zasugerować zajęcia grupowe, w których pacjent będzie przebywał z grupą ludzi z podobnymi zainteresowaniami w celu nauki prawidłowych relacji społecznych i nawiązania głębszych więzi.
4. Jakie zaburzenia można wykluczyć na podstawie danych jakie posiadamy, jeśli w
ogóle.
-zaburzenia psychotyczne (brak informacji o omamach czy urojeniach)
-zaburzenia odżywiania (pacjent nie wspomniał o swoim sposobie odżywiania ani a o tym jak dostrzega obraz samego siebie w kontekście fizycznym)
-zaburzenia neurokognitywne (otępienne) (brak informacji co do wypadków czy przebytych chorób i historii ich występowania w rodzinie)
5. Na co warto zwrócić uwagę w zachowaniu tego pacjenta na pierwszej sesji
Na pierwszej sesji warto zwrócić uwagę na jego postawę, mowę ciała i ton głosu, kiedy mówi o sobie i swoich doświadczeniach, ponieważ może to być wskazówką na temat jego emocji i tego jaki ma stosunek do tego o czym mówi.
Istotne może być również to czy odpowiada na pytania bezpośrednio, z zawahaniem czy może też unika jakiegoś wrażliwego tematu.
Przyjrzeć się czy występują jakieś tiki nerwowe, odwracanie wzroku, wzmożona temperatura ciała, płaczliwość.
Wsłuchać się w to w jaki sposób się wypowiada i jakiego używa słownictwa.
1. Jakie są wstępne hipotezy diagnostyczne? Jaką diagnozę różnicową zastosować?
Powyższy obraz kliniczny wskazuje na zaburzenia osobowości, na które nakładają się wtórne zaburzenie nastroju. Wzięłabym pod uwagę:
– osobowość histrioniczną, ponieważ przemawia za tym silna teatralność i ekspresyjność, stałe poszukiwanie uwagi, egocentryzm, uwodzicielski styl bycia przy jednoczesnych trudnościach w sferze dojrzałej seksualnie, postrzeganie relacji jako bliższych i bardziej intymnych niż są w rzeczywistości.
– osobowość borderline, ponieważ przemawia za tym chroniczne poczucie pustki, lęk przed samotnością, impulsywność, niestabilność emocjonalna oraz myśli samobójcze.
– zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu II – epizody depresyjne z myślami samobójczymi oraz okresy wzmożonego nastroju i aktywności sugerują spektrum afektywne.
2. Jakie ważne pytania warto byłoby zadać by pogłębić wywiad z pacjentem?
Warto dopytać o emocje jakie towarzyszą pacjentowi, gdy czuje lęk przed odrzuceniem, np.: „Co dokładnie dzieje się w Pana myślach i ciele, kiedy partnerka nie odpisuje przez dwie godziny? Co Pan wtedy o sobie myśli?”; „Co sprawia, że po zbliżeniu seksualnym traci Pan zainteresowanie? Czy pojawia się wtedy chęć ucieczki, poczucie nudy, czy może lęk?”
Jakie jest jego samopoczucie na co dzień, czy miewa skrajne wahania nastrojów w ciągu dnia?
Czy ma jakieś pasje, którym może się oddać?
Jak długo trwała przemoc ojca i w jakich była okolicznościach?
Zapytałabym o przebieg leczenia psychiatrycznego: jakie diagnozy były stawiane? Jakie leki stosował i z jakim skutkiem?
Co zazwyczaj było przyczyną zakończenia związków?
Jak często i w jakich okolicznościach pojawiają się myśli samobójcze? Czy kiedykolwiek doszło do prób samobójczych lub samookaleczenia?
3. Jakie zalecenia można dać pacjentowi po pierwszej sesji?
Trzeba jasno omówić częstotliwość i format spotkań, dostępność terapeuty między sesjami, zasady kontaktu. Za zgodą pacjenta nawiązać kontakt z psychiatrą (15 lat opieki psychiatrycznej). Ustalić aktualne leczenie farmakologiczne i wspólnie skoordynować plan. Rozważyć, czy diagnoza psychiatryczna jest spójna z obrazem klinicznym. Zaproponowałabym ćwiczenie na momenty silnego napięcia (np. technika 5-4-3-2-1) jako alternatywę dla natychmiastowego sięgania po telefon lub pornografię. Ustaliłabym również aktualny poziom myśli samobójczych i opracowałabym wspólnie konkretny plan bezpieczeństwa: do kogo dzwoni w kryzysie, numer linii kryzysowej.
4. Jakie zaburzenia można wykluczyć na podstawie danych jakie posiadamy, jeśli w ogóle.
Myślę, że można wykluczyć zaburzenia psychotyczne, ponieważ nie mamy informacji o urojeniach czy halucynacjach. Można wykluczyć również zaburzenia odżywiania.
5. Na co warto zwrócić uwagę w zachowaniu tego pacjenta na pierwszej sesji?
Na pierwszej sesji warto zwrócić uwagę na sposób zachowania pacjenta, na jego postawę, ton głosu. Jak się zachowuje podczas opowiadania o sobie, czy podczas odpowiadania na pytania robi pauzę i odwraca wzrok, czy zmienia temat. Trzeba też zwrócić uwagę na nasilenie myśli samobójczych w opisie, nagłe zmiany nastroju w trakcie sesji, pojawianie się złości lub dewaluacji terapeuty przy pierwszych oznakach frustracji. Ważne jest, aby pacjent czuł się bezpiecznie i komfortowo podczas pierwszej wizyty.
1. Wstępne hipotezy diagnostyczne.
a) Zaburzenie osobowości typu borderline:
– trudności w utrzymywaniu trwałych relacji,
– przewlekłe poczucie pustki,
– bardzo szybkie i nadmierne angażowanie emocjonalne w relacjach,
– obniżone i niestabilne poczucie własnej wartości,
– odczuwanie dużego poczucia odrzucenia gdy ktoś go ignoruje,
– niewłaściwa relacja z rodzicami w dzieciństwie (chłód emocjonalny, brak poczucia bezpieczeństwa, częsta nieobecność, krytyka, wysokie wymagania, niewielka akceptacja emocjonalna, przemoc fizyczna),
– myśli rezygnacyjne,
– duża wrażliwość na krytykę oraz impulsywność, mściwość.
b) Zaburzenie osobowości narcystycznej:
– silna potrzeba wywierania wrażenia i bycia w centrum uwagi innych,
– podkreślanie swojej atrakcyjności, sukcesów zawodowych i ilości znajomych
– duża wrażliwość na krytykę,
– niestabilne poczucie własnej wartości mimo podkreślania swojej atrakcyjności, sukcesów, itd.
– zachowania odwetowe i mściwe.
c) Zaburzenie osobowości histrionicznej:
– duża ekspresyjność,
– silna potrzeba wywierania wrażenia i bycia w centrum uwagi innych,
– podkreślanie swojej atrakcyjności,
– przesadne i niezgodne z rzeczywistością opowiadanie o swoich relacjach
– podkreślenie dużej liczby znajomości płci żeńskiej, co może wskazywać na uwodzący styl funkcjonowania.
d) Zaburzenia afektywne dwubiegunowe:
– leczenie psychiatryczne z powodu zaburzeń nastroju,
– epizody depresyjne,
– okresowe stany wzmożonego nastroju i zwiększonej aktywności.
2. Pytania do wywiadu:
* Jak długo trwają epizody obniżonego nastroju?
* Jak wyglądają okresy wzmożonej aktywności?
* Czy występuje zmniejszona potrzeba snu?
* Czy pojawiają się zachowania ryzykowne?
* Jak zwykle kończą się związki?
* Jak reaguje na rozstanie?
* Czy zdarza się idealizować partnerkę, a później ją dewaluować?
* Jak wygląda zazdrość i lęk przed porzuceniem w związkach?
* Co Pan czuje, gdy ktoś Pana krytykuje?
* Jak reaguje Pan na odrzucenie?
* Od czego zależy Pana poczucie własnej wartości?
* Czy występują problemy z kontrolą złości?
* Czy pojawiają się zachowania ryzykowne (wydatki, seks, używki)?
* Jak często korzysta Pan z pornografii?
* Czy ma Pan poczucie utraty kontroli nad tym zachowaniem?
* Czy pornografia wpływa na relacje partnerskie?
* Czy trudności seksualne występują od początku życia seksualnego?
* Czy w dzieciństwie były osoby dające wsparcie emocjonalne?
* Jak wyglądały relacje z rówieśnikami?
* Jak rodzice reagowali na sukcesy i porażki?
* Jak opisałby Pan siebie jako człowieka?
* Czy obraz samego siebie zmienia się w zależności od sytuacji lub osób, z którymi Pan przebywa?
* Czy zdarza się, że jednego dnia czuje się Pan wyjątkowy i wartościowy, a następnego bezwartościowy?
3. Zalecenia po pierwszej sesji:
* kontynuacja opieki psychiatrycznej,
* kontrolowanie występowania myśli samobójczych,
* obserwacja sytuacji powodujących impulsywność i złość,
* rozpoczęcie psychoterapii.
4. Jakie zaburzenia można wykluczyć:
– osobowość zależna – mimo silnej potrzeby pozostawania w kontakcie z innymi, dużej zależności emocjonalnej od relacji i silnej wrażliwości na odrzucenie, pacjent nie prezentuje postawy uległej, nie podporządkowuje się innym i nie ma trudności w wyrażaniu złości.
– osobowość unikająca – mimo nadwrażliwości na krytykę i odrzucenie, niskiego poczucia własnej wartości i trudności w relacjach intymnych, pacjent nie unika innych, a eksponuje się, nie wycofuje się.
5. Na co warto zwrócić uwagę na pierwszej sesji:
– czy próbuje oczarować terapeutę,
– czy szuka podziwu i aprobaty,
– czy testuje granice relacji terapeutycznej,
– czy pojawia się drażliwość lub złość,
– czy dochodzi do dewaluacji innych osób.
– szybkość zmian emocjonalnych,
– adekwatność emocji do treści,
– rozbieżność między deklarowaną pewnością siebie a rzeczywistą samooceną,
– aktualne myśli samobójcze,
– nasilenie depresji,
– idealizowanie terapeuty,
– zależności emocjonalne.