Kim jestem, kiedy jestem sam?

Bartek 27l. – CASE STUDY Filip Krenz
1. Na podstawie opisu przypadku Bartka, uważam, że na tym etapie nie należy jeszcze nic potwierdzać, ani wykluczać.
Wg. DSM-V i zaburzeń osobowości można dostrzec wzorce zachowań z wiązki B, gdzie mowa jest o chwiejności lub płytkości nastroju, potrzebie uwagi oraz częstym wdawaniu się w intensywne konflikty interpersonalne. Wyróżniamy w tej wiązce osobowość typu borderline (BPD) kod 301.83 – gwałtowne zmiany nastroju, pustka, niestabilność w relacjach, lęk przed odrzuceniem, życie w ciągłym stresie. Niewykluczone tendencje do samookaleczania. Wspomniane zachowania cechują właśnie Bartka. Odwołując się do koncepcji stylów prxzywiązania można dostrzec lękowy styl przywiązania, ale też pozabezpieczny. Obydwa opierają się na lęku przed odrzuceniem i zatwierdzaniu uczuć poprzez ciągłe uporczywe wypisywanie, dzwonienie, sprawdzanie profili, by upewnić się, że ważna osoba nas nie porzuci. Do tego dochodzi także aspekt opieki nad Bartkiem w dzieciństwie.
2. Odróżnienie osobowości borderline od trudnych relacji to przede wszystkim stwierdzenie, jak pacjent działa poza obrębem relacji intymnych, czy jego stan psychiczny w pozostałych sferach życia określamy jako stabilny i bez chwiejności, bo na związki partnerskie i inne bliskie relacje kładzie się ten największy nacisk. Z mojego punktu widzenia, „trudna relacja” ma różne podłoża. To może być wzajemna agresja, brak szczerości, niespójność celów, zdrady, czy też trudna sytuacja partnera, np. ciężka choroba, niestabilna sytuacja finansowa, ciągłe wyjazdy, przypuśćmy w delegację. Zapytałbym pacjenta o jego dzieciństwo, jak wspomina opiekę najbliższych mu osób na przestrzeni lat, subiektywne spostrzeżenie na codzienne zachowania w odniesieniu do innych ludzi, jak go traktują (współpracownicy, znajomi, przyjaciele, rodzina) i jakie emocje mu towarzyszą. Chciałbym także znać jego poczucie własnej wartości, sposoby spędzania wolnego czasu, relaksu i samoregulacji a także organizowanie różnych spraw, dziennej rutyny, zarządzanie pieniędzmi, trwałość relacji związkowych.
3. Przeglądanie social-mediów partnerki to moim zdaniem próba regulacji emocji, ponieważ w ten sposób Bartek szuka różnego rodzaju zapewnień dotyczących ich relacji. Liczyć się może dla niego m.in to, czy wstawia jakieś zdjęcia, relacjonuje gdzie spędza aktualnie czas, jaki ma status aktywności, kogo zaobserwowała ostatnio, czy dodała kogoś do listy znajomych. Jakakolwiek zmiana czy dostrzeżenie czegoś niewłaściwego z perspektywy Bartka może nasilać lęk i napięcie, ale brak jakiejkolwiek aktualizacji może uspokajać i łagodzić ten stan niepewności, czy jego partnerka na pewno go kocha i nie zainteresowała się nikim innym.
4. Przedstawiony cykl bliskość -> lęk -> kontrola -> konflikt -> poczucie winy -> pustka może brać się z tego, że w związku partnerskim Bartka kiedy bardzo się angażuje w relację i robi wszystko najlepiej jak potrafi, zbliża się do swojej partnerki. Jednak z uwagi na to, że jest on bardzo analityczny w stosunku do swojego związku, po kontakcie fizycznym i czułej wymianie zdań zaczyna znowu obawiać się, że mógł coś zrobić lepiej – wyrazić się inaczej, coś dopowiedzieć, bardziej ją zaspokoić – „A co, jeśli ja właśnie coś zepsułem, ale ona nie chce się do tego przyznać?” – takie negatywne wzorce myślenia zaczynają dręczyć pacjenta i stara się odzyskać panowanie nad sytuacją. Widząc, że partnerka rzadko odpisuje, albo jego zdaniem treść wiadomości wskazuje, że coś nie gra, może zacząć wysyłać SMS jeden za drugim, żeby wywołać jakikolwiek kontakt. Do tego dochodzi też sprawdzanie social-mediów, czy czasem nie pochwaliła się, co aktualnie robi w czasie, gdy mu nie odpowiada. Jest to bardzo uciążliwe dla psychiki, co może sprawić, że Bartek wyładuje swoją złość i frustrację na partnerkę i obciąży ją swoim fatalnym samopoczuciem i tym, jak niskie poczucie własnej wartości ma przez sytuacje zaistniałą w jego głowie. Emocje po czasie mijają i się wyciszają, a po tym czasie pojawia się zdolność do autorefleksji. Bartek wini się za wszczęty konflikt i uważa, że jeszcze bardziej wszystko pogorszył i pokazał się ze złej strony. Wszystkich doświadczeń jest tak dużo, że bohater naszego case-study może czuć się bardzo zmęczony jego emocjonalną huśtawką, co przekształca się na obojętność i pustkę, oraz utratę zaangażowania.
5. Lepsze funkcjonowanie tylko w relacji romantycznej może brać się z tego, że partner życiowy pełni w życiu bardzo ważną funkcję. Towarzyszy nam przy większej części życia, współdzieli różnego rodzaju problemy i troski, dba o nasze zdrowie psychiczne i nasze poczucie własnej wartości, przede wszystkim dzięki temu, że zna nas bardzo dobrze i możemy mu zaufać. To rodzi zaangażowanie i motywację do budowania coraz to silniejszej więzi. Bartek wie, że dbając o bliski kontakt ze swoją partnerką zatrzyma ją przy sobie na dłużej i będą wzajemnie napawać się szczęściem, spełniać swoje marzenia. Natomiast pozostali ludzie to może być środowisko z pracy, lub dalsi znajomi, z którymi jedynie się dogaduje i spotyka od czasu do czasu i subiektywnie nie odnosi on z tego wiele korzyści, poza socjalizacją w wymiarze kilku godzin na jakimś spotkaniu, a w ten sposób ciężej jest się bliżej poznać i mieć wspólne cele, przez co trudniej jest w takim wymiarze się zaangażować.
6. Alkohol bardzo intensywnie manipuluje całym układem nerwowym, sprawiając, że Bartek stanie się nadmiernie szczery i w wybrany przez siebie sposób wyładuje swoje emocje, lub z kolei złagodzi uczucie beznadziei, bo alkohol działa także relaksująco. Także ze względu na to, że pod wpływem wszystko dookoła może wydawać się weselsze i przyjemniejsze, Bartek może po prostu na jakiś czas zapomnieć i w ogóle nie myśleć o swoich problemach osobistych. Alkohol służy tutaj jako regulator emocji i swoisty mechanizm obronny wypierający z głowy zaistniały stan rzeczy, łagodząc jego wpływ na psychikę albo odkładając na później. Ponadto ludzie potrafią być świadomi szkodliwości alkoholu i przyczyn jego nadmiernego spożycia, co może zwrócić uwagę jego partnerki, która wiedząc o jego tendencjach, może zatroszczyć się o niego i zbliżyć się.
7. Bartek stwierdza w trakcie wywiadu, że nie chce się zabić, natomiast z uwagi na jego impulsywność i labilność emocjonalną i trudności w jej regulacji. trzeba być ostrożnym i wziąć pod uwagę, że może on podjąć takie ryzyko. Funkcjonuje on w swoim błędnym kole emocji już od dłuższego czasu i jego skłonności mogą się nasilać. Ponadto Bartek nie stosuje żadnych technik relaksacyjnych więc nie ma on kontroli nad tym, kiedy jego stan psychiczny się ustabilizuje. Sięga on także po alkohol w nadmiernych ilościach, który jest depresantem i bardzo często staje się on niebezpieczną mieszanką myśli i czynów. Należy także pamiętać, że każdy dzień może przynieść coś innego i nie wiemy, czy nasz pacjent udźwignąłby koniec swojej kolejnej relacji. Uczucie pustki i myśli rezygnacyjne są bardzo niepokojące i potrafią skłonić do nadmiernej analizy całego swojego życia, więc przez niestabilność Bartka bezpiecznie jest zastosować zasadę ograniczonego zaufania odnośnie jego samopoczucia i podejścia do egzystencji z uwagi na jej zmienność. W terapii należy pokazać mu, że go słuchamy i rozumiemy, ale powinniśmy też słuchać samych siebie i dostrzec podczas sesji sygnały alarmujące. Warto uważać też na naciskanie na Bartka, żeby nie poczuł się zbyt przytłoczony i osaczony, lub też przesłuchiwany, bo nadmierna ilość pytań i chęć rozmowy o jego skłonnościach samobójczych, może zniechęcić go do uczęszczania na terapię. Chciałbym ocenić ryzyko samobójcze na 6-10 i w razie kłopotu zainterweniować.
8. Przyjmując Bartka do gabinetu, przedstawiam mu się, opisuje obowiązujące reguły, wszystko na spokojnie tłumaczę, ustanawiam stały harmonogram. Od początku staram się poznać historię życiową, jego samego, trudności których doświadcza, charakter, wzorce zachowań i schematy. Pozwalam mu opowiedzieć o wszystkim, co wyda mu się ważne, lub nurtujące, a gdy odczuje potrzebę, zadam pytania pomocnicze, aby mieć pełen obraz psychologiczny swojego pacjenta. Kluczowe jest, aby zaszczepić w nim poczucie bezpieczeństwa i ufności, bo tylko wtedy będzie on chętny do współpracy. Od początku sesji starałym się pracować nad emocjami i ich regulacją. Najłatwiej jest skoncentrować się na „tu i teraz” i odnaleźć jak najwięcej korzyści, oraz zająć głowę czymś innym, niż jego lęk i napięcie. Zachęciłbym go do wspólnego przećwiczenia różnych technik relaksacyjnych, ćwiczeń oddechowych, puszczeniem jakichś spokojnych wyciszających piosenek, zamknięcia oczu i pobudzeniem pozytywnej wyobraźni. Jeżeli podczas spotkania zauważę chociaż drobną poprawę, mógłbym zmotywować go do wplecenia tych działań do swojego rytmu dobowego. Nad emocjami warto rozpocząć pracę od początku, ponieważ gdy będziemy je regulować, odczujemy tego efekty na dłuższą metę i wtedy wówczas będzie możliwa kontrola nad relacjami i schematami stosowanymi dotychczas przez Bartka. Ale na to potrzeba więcej czasu i ciężko byłoby zajmować się tym od pierwszych chwil, gdy wszedł do naszego gabinetu.
9. Na korzyść Bartka działa z pewnością jego stabilna sytuacja finansowa i bytowa, oraz to, że na ogół ma zdolności komunikacyjne, jest zadbany, dobrze funkcjonuje w zakresie codziennych czynności i potrafi przyciągnąć do siebie potencjalną partnerkę. Na jego niekorzyść działa jednak to, że jego emocje są uzależnione od tego, czy ma poczucie bliskości ze swoją partnerką i jeżeli coś jest nie tak, zaczyna mieć problemy w pracy, zawalać obowiązki i gorzej funkcjonować. Bartek jednego dnia może mieć poczucie kontroli, być pełen zaangażowania, a drugiego dnia być załamanym i zlęknionym przez stosowane negatywne schematy odnośnie jego relacji, a jeszcze innego dnia może być pustym i obojętnym na wszystko. Nieprzewidywalność często stwarza duże ryzyko niepowodzenia i zdecydowanie działa na niekorzyść pacjenta.

Hipotezy diagnostyczne:
Hipoteza: Zaburzenie osobowości borderline z lękowo – ambiwalentnym stylem przywiązania

Wyjaśnienie hipotezy 3:

Bartek opisująć swoje dzieciństwo i relacje z rodzicami, zwraca uwagę na duże poczucie lęku i strachu przed porzuceniem jakie odczuwał cały ten czas.
Matkę opisuje jako osobę niestabilną emocjonalnie, osobę z dużymi wahaniami nastroju, która czasami była ciepła i opiekuńcza, a chwilę potem zimna i oschła. Przez brak tej stabilności Bartek jako dziecko najpewniej nie miał zaspokojonej potrzeby bezpieczeństwa i bliskości z matką.
Ojciec opuścił ich gdy Bartek miał 8 lat. Co prawda w tekście nie są szczegółowo opisane jego uczucia kierowane w stronę ojca, jednak takie pozostawienie przez rodzica jest traumatyczne dla dziecka, może wywołać wewnętrzne poczucie bycia odrzuconym. Dziecko może być przekonane, że “nie było wystarczająco dobre” aby zatrzymać przy sobie ojca, co w przyszłości może powodować problemy z zaufaniem czy samooceną.

Prawdopodobnie właśnie to odczuwać może aktualnie Bartek, wewnętrzne poczucie bycia “niewystarczającym”, sprawia, że jest przekonany o tym, że znowu zostanie porzucony. Wyjaśniać to może jego potrzebę uwagi oraz kontroli w trakcie związków.

Bartek sam opisuje, że na początku danej relacji jego uczucia są bardzo intensywne, jednak z czasem zaczyna coraz bardziej oddalać się od swojej partnerki.

Z jednej strony pragnie bliskości i uwagi od swojej partnerki, sam okazuje jej dużo czułości i uwagi.
Z drugiej strony wewnętrznie jest przekonany, o tym że i tak koniec końców zostanie sam.

Prawdopodobnie dlatego w trakcie trwania relacji na początku okazuje czułość i zaangażowanie jednak lęk przed odrzuceniem sprawia, że ta czułość i bliskość zamieniają się w gniew i natarczywość.
Moim zdaniem objawy te dopasować można z definicją zaburzeń przywiązania, Bartek zadaje się, funkcjonować w ramach stylu lękowo – ambiwalentnego

Chciałbym jednak zwrócić uwagę również na inne emocje opisywane przez Bartka takie jak:

Chociaż związki partnerskie są dla Bartka bardzo intensywne, inne relacje nie są dla niego ważne.

Emocjonalne: Zauważalne są silne wahania emocji. Bartek ma trudności w ich regulacji. Często ma poczucie pustki.
Poznawcze: Jego myślenie jest czarno-białe (,,albo mnie kocha, albo nie’’). W jego wypowiedziach zauważalna jest katastrofizacja związana z poczuciem, że partnerka, bez względu na wszystko, w końcu go zostawi.
„Zaczynam wtedy pisać więcej… albo się wycofuję, żeby zobaczyć, czy ona się odezwie”.
„Czasem robię awantury o rzeczy, które później wydają mi się absurdalne”.
„Po kłótni czuję się jak śmieć. Mam wrażenie, że jestem ‘za dużo’”.
„Najgorsze jest to, że jak jestem sam, to czuję taką… pustkę. Jakbym nie wiedział, kim jestem”.
* impulsywne pisanie wiadomości w emocjach
* sprawdzanie social mediów partnerki
* epizody nadmiernego picia alkoholu po kłótniach

Opisywane przez Bartka poczucie wewnętrznej pustki, silne wahania nastroju, impulsywność emocjonalna oraz intensywne emocje odczuwane w związkach, sugerującą wzorzec osobowości typu borderline.
Zgodnie z ICD 11 objawia się ona między innymi:

niestabilne relacje interpersonalne (w tym przypadku będziemy mówić o relacjach romantycznych)

gorączkowe starania aby uniknąć rzeczywistego lub wyobrażonego porzucenia (jest w jedna z głównych obaw Bartka, przejawia się w wielu jego wypowiedziach i zachowaniach)
„Na początku związku jest super. Jestem zaangażowany, czuły, robię wszystko dla tej osoby”. „Po jakimś czasie zaczynam się bać, że ona mnie zostawi”. „Analizuję wszystko – wiadomości, ton głosu, nawet to, ile czasu odpisuje”.

niestabilny, niepewny obraz samego siebie lub poczucia własnej wartości (cytując: „Po kłótni czuję się jak śmieć. Mam wrażenie, że jestem ‘za dużo’”.

tendencja do impulsywnego działania do pochopnego działania w stanach negatywnego afektu (cytat:
„Zaczynam wtedy pisać więcej… albo się wycofuję, żeby zobaczyć, czy ona się odezwie”.
„Czasem robię awantury o rzeczy, które później wydają mi się absurdalne”.
przewlekłe poczucie pustki ( kolejny cytat: „Najgorsze jest to, że jak jestem sam, to czuję taką… pustkę. Jakbym nie wiedział, kim jestem”.)

niestabilność emocjonalna wynikająca z wyraźnej reaktywności nastroju: „Jak nie odpisze przez godzinę, to czuję, jakby mnie ignorowała specjalnie”.
„Czasem robię awantury o rzeczy, które później wydają mi się absurdalne”.

Powyższe objawy wraz z cytatami wskazują, że Bartek może zmagać się z zaburzeniem osobowości borderline, co należy wziąć pod uwagę w trakcie prowadzenia terapii.

2. Różnicowanie:
Jako pytania różnicujące w sprawie Bartka zwrócił bym uwagę na:

Jak sam Bartek rozumie opisywane przez siebie poczucie “pustki”
Jak długo trwały jego poprzednie związki, relacje czy powtarzał się ten sam schemat
Które swoje cechy uważa za najlepsze
czy może dokładniej opisać emocje odczuwane względem rodziców i byłych związków?
Czy jest w stanie wskazać jakieś konkretne wyzwalacze jego nagłych zmian nastroju (sytuacje, konkretne zwroty itp)
Czy jego wahania nastroju występują także w innych sytuacjach, poza związkowych
Z czego zdaniem Bartka wynika jego strach przed odrzuceniem oraz potrzeba “kontroli” w związku
Jak wyglądają jego relacje interpersonalne poza realiami romantycznymi
Czy w przeszłości zdarzyło mu się stosować kontaktować z innymi psychologami / psychiatrami, czy stosował jakieś leki

3. Haczyk kliniczny:

Bartek chce być z kimś w bliskiej relacji, jednak obawia się bycia porzuconym i dlatego może mieć problemy z emocjonalnym otwieraniem się przed partnerką, z tego wynika też potrzeba analizowania jakiejkolwiek wiadomości czy kontaktu ze storny partnerki – Bartek chce mieć “sytuację pod kontrolą” aby niejako zabezpieczyć się przed ponownym przeżywaniem odrzucenia – czego bardzo się obawia. Takie ciągłe “sprawdzanie” partnerki pozwala mu na redukowanie lęku, w pewnym stopniu może poprawiać jego poczucie kontroli.

Poczucie bycia niewystarczającym składania go do interpretowania wypowiedzi i zachowań partnerki jako negatywne i odrzucające – co w pewnym sensie potwierdza jego wcześniejsze obawy.
Jednocześnie sam, zwłaszcza w początkowej fazie relacji okazuje dużo zaangażowania, jednak prawdopodobnie nie otrzymuje od partnerki tyle uwagi ile oczekuje, więc zaczyna myśleć, że on sam okazuje “za dużo”. To z kolei prowadzić może do myśli że nie ważne jak zaangażowany by nie był, i tak zostanie odrzucony, jego potrzeba bliskości nie zostanie spełniona. To również w przewrotny sposób może potwierdzać jego obawy.

Biorąc pod uwagę opis relacji z rodzicami jakie prezentuje Bartek oraz uczucia z nimi związane, prawdopodobnie może on mieć trudności z komunikowaniem w związkach swoich potrzeb oraz rozumieniem ich.

Mechanizm:

Niezaspokojone potrzeby stabilności, uwagi i bezpieczeństwa wynikające z dzieciństwa —-> poczucia bycia porzuconym przez ojca, brak emocjonalnego oparcia w matce ——> przekonanie że jest się niewystarczającym ———> lęk przed ponownym odrzuceniem ——–> potrzeba “kontroli sytuacji” aby nie doszło do ponownego odrzucenia ————-> chęć bliskości z inną osobą ———->wejście w związek ——-> nadmierne kontrolowanie, przekonanie o tym że i tak zostanie odrzucony ——> zakończenie relacji ———— > poczucie pustki ———> Niezaspokojone potrzeby stabilności, uwagi i bezpieczeństwa wynikające z dzieciństwa ….

5. Dlaczego najlepiej funkcjonuje w relacji romantycznej, a inne są stosunkowo powierzchowne?

Ponieważ to w relacjach romantycznych szuka zaspokojenia swoich potrzeb. Bartek w dzieciństwie czuł brak stabilności emocjonalnej matki. Z powodu braku ojca oraz niestabilności matki brakowało też poczucia bezpieczeństwa i akceptacji. W ramach relacji z rodzicami wspomina o odczuwanym lęku, czuł się oceniany i była to ocenia dla niego niezadowalająca.
W relacjach romantycznych z różnymi partnerkami może mniej lub bardziej świadomie poszukiwać – bliskości, stabilności, bycia pozytywnie odbieranym przez innych.

Brak ojca może również wpływać na jego poczucie własnej wartości, oraz męskości. Dlatego właśnie chcę być z związku z partnerką, aby także udowodnić sobie że jest “wystarczająco dobry”.

6. Używki:
W mojej opinii Bartek wykorzystuje alkohol do regulowania swoich emocji. Sięga po alkohol najczęściej po kłótniach czy innych trudnych rozmowach z partnerką, z tekstu nie wynika aby upijał się w pracy. Za pomocą alkoholu próbuje zredukować odczuwane napięcie, lęk i obawy w związku z wewnętrznymi przekonaniami, że zostanie sam. Dochodzą do tego katastroficzne myśli, że nie ważne czego by nie zrobił i tak skończy się dla niego źle. Pijąc alkohol może pozornie na chwilę pozbyć się tych myśli, dlatego po niego sięga.

Alkohol jest jednak nie jest dobrym sposobem na regulację emocji – najprawdopodobniej jedynie napędza on myśli katastroficzne Bartka oraz jego emocjonalne wybuchy, tylko potęgując przeżywane mentalne trudności

7. Ryzyko samobójstwa:
Aktualnie oceniam je w okolicy 5/10, ciężko jednak ująć wiele emocji w ramach skali. Bartek posiada stabilną pracę oraz w swojej zawodowej kariere odnosił sukscesy, poza tym choć relacje towarzyskie są dość powierzchowne, nie jest całkowicie samotny. Umie nawiązywać nowe kontakty, ekonomicznie jego sytuacja jest stabilna.
Uważam to za czynniki ochronne w jego sytuacji.

Najbardziej niepokojące są: rozwijający się alkoholizm Bartka, oraz jego pojawiające się wspomnienia o odczuwaniu wewnętrznej pustki. Dodatkowo Bartek wspomniał, o tym że ma myśli rezygnacyjne, jest to bardzo niepokojące.
Ze względu na te myśli zwłaszcza w początkowej fazie terapii należy zadbać, o emocjonalna stabilność Bartka, oraz podbudować jego motywacje do dalszego działania.

8. Interwencja: Co robisz na pierwszych sesjach? Czy pracujesz bardziej: nad emocjami, nad relacjami czy nad schematami? Uzasadnij wybór.
Na początku relacji terapeutycznej ważne jest aby okazać Bartkowi empatię i zrozumienie bez oceniania. Jest to ważne dla stworzenia przyszłej relacji terapeutycznej, aby w gabinecie nie czuł się odrzucony, oceniany. W ramach kilku pierwszych sesji przepracowanie schematów myślenia może być szczególnie trudne. Bartek mówi z lękiem, unika kontaktu wzrokowego opowiadając o sobie i trudnościach z jakimi się mierzy, wydaje mi się, że zbyt szybkie przejście do pracy nad głębokimi schematami funkcjonowania może być dla niego odrzucające, sprawić może że jeszcze bardziej będzie czuł się niepewny.
W pierwszej kolejności należy zbudować bezpieczną przestrzeń do prowadzenia rozmów z Bartkiem. Pozwoli to mu na większą otwartość emocjonalna oraz ułatwić może próby zrozumienia własnych emocji, skąd się biorą i dlaczego są akurat takie. Będzie to stanowić przestrzeń, z której można wyjść do pracy nad relacjami Bartka oraz jego schematami myślenia i zachowania.
9. Prognoza: Co działa na jego korzyść a co może utrudniać terapię?
Na korzyść Bartka działa jego motywacja – do gabinetu przyszedł sam, zauważając swoje trudności. Posiada także umiejętność do refleksji nad swoim zachowaniem:
„To już trzecia relacja, która kończy się dokładnie tak samo… i zaczynam myśleć, że problem jest ze mną”.
Nie chodzi tutaj o to, aby uważać siebie samego za problem, krytykować się. Bartek nie zrzuca winy za swoje trudności na innych, jest chętny do pracy nad sobą.
Na korzyść Bartka, działa również to, że ma stabilną sytuację ekonomiczną oraz pracę w której dobrze sobie radzi. Pomijając benefity finansowe, daje mu to także w pewnym stopniu poczucie stabilności i bezpieczeństwa, przynajmniej w sferze zawodowej.
Na jego niekorzyść wpływają nadużywanie alkoholu oraz impulsywność w bliższych relacjach. Dodatkowa trudnością jest jego myślenie czarno – białe. Oczywiście wszystkie te czynniki są możliwe do przepracowania, jednak zwłaszcza w pracy nad schematami zachowania na sesjach terapeutycznych mogą stanowić szczególną trudność.

Hipotezy diagnostyczne

Hipoteza I: Zaburzenie osobowości typu borderline
W relacjach pacjenta pojawia się silny lęk przed porzuceniem. Podejmuje on dużo wysiłku, by uniknąć porzucenia: “Jestem zaangażowany, czuły, robię wszystko dla tej osoby”. Angażuje się w intensywne, niestabilne relacje interpersonalne. Pojawia się schemat postępowania w relacjach charakteryzujący się idealizacją i dewaluacją, wycofywaniem się i zbliżaniem. U pacjenta dostrzegalna jest trudność w regulacji emocji, chwiejność emocjonalna, a przy tym duża impulsywność: “czasem robię awantury o rzeczy, które później wydają mi się absurdalne”. Ponadto po kłótniach Bartkowi zdarza się nadużywać alkoholu. Pacjent doświadcza częstego poczucia wewnętrznej pustki, myśli katastroficznych, związanych z tym, że partnerka, bez względu na wszystko, go zostawi. Jego myślenie jest czarno-białe. W kontekście tożsamości dostrzec można wyraźny i trwale niestabilny obraz siebie oraz poczucia własnej wartości. Zapytany o to, jak długo trwają objawy, nie potrafi wskazać konkretnego momentu, natomiast w wywiadzie wspomina, że ma wrażenie, że jest tak od zawsze.

Hipoteza II: Lękowo-ambiwalentny styl przywiązania
U pacjenta zauważyć można cechy lękowo-ambiwalentnego stylu przywiązania. Charakteryzuje się on wysokim poziomem lęku i niepewności. Żywi chroniczną obawę przed rozpadem związku i porzuceniem. Czuje nadmierną potrzebę bliskości. Twierdzi, że najlepiej funkcjonuje w relacji romantycznej. Pojawia się częsta zmiana nastroju w zależności od zachowania partnera oraz bardzo szybkie wyłapywanie sygnałów – rzeczywistych lub wyobrażonych – braku uwagi partnera (nadinterpretacja sygnałów porzucenia). Ponadto charakterystycznym zachowaniem Bartka w relacji jest “testowanie” partnerki: “wycofuję się, żeby zobaczyć, czy ona się odezwie”.
Pacjent opisuje swoją matkę jako osobę niestabilną emocjonalnie – raz była ciepła, w następnej chwili się wycofywała. Ojciec od 8 roku życia był nieobecny. Lękowo-ambiwalentny styl przywiązania wynika z niespójnych reakcji rodziców, którzy raz byli troskliwi, a w następnej chwili obojętni lub nieprzewidywalni. Dziecko nie wie wówczas, czego się spodziewać, więc stale sprawdza, czy jest kochane. Budzi to ogromny lęk przed odrzuceniem i stratą. W przyszłości zaś może prowadzić do reagowania nadmierną emocjonalnością, szczególnie w sytuacjach konfliktowych, aby zwrócić uwagę partnera.
Różnicowanie borderline od trudnych relacji
By różnicować borderline od trudnych relacji należy sprawdzić, czy wzorzec zachowania, myśli i emocji pacjenta ma charakter sytuacyjny, czy obecny jest “od zawsze”. Czy dotyczy wielu relacji – z rodziną, przyjaciółmi, znajomymi, czy skupia się tylko na relacjach romantycznych. W zaburzeniach osobowości typu borderline tożsamość jest niestabilna, występuje trudność w regulacji emocji, impulsywność i chroniczne poczucie pustki. W przypadku trudności relacyjnych bez współwystępowania innych zaburzeń, w szczególności zaburzeń osobowości, nie występuje głęboka dezintegracja “ja”, emocje, choć intensywne, zazwyczaj pojawiają się sytuacyjne, a impulsywność jest mniej nasilona.

Obszary, o które warto dopytać w tej sytuacji to:
– historia relacji romantycznych,
– funkcjonowanie w innych, nieromantycznych relacjach,
– poczucie tożsamości, obraz siebie,
– charakter i historia impulsywnych zachowań,
– epizody silnej dysregulacji emocji,
– sposoby radzenia sobie z silnymi emocjami,
– nadużywanie substancji psychoaktywnych,
– poczucie pustki i myśli rezygnacyjne,

Przykładowe pytania, które można zadać:
– Jak opisałbyś siebie jako osobę?
– Kim jesteś poza relacją romantyczną?
– Czy Twoje postrzeganie siebie zmienia się w zależności od sytuacji?
– Jak zazwyczaj reagujesz w trudnych sytuacjach?
– Jak długo utrzymują się u Ciebie silne emocje?
– Jak reagujesz, kiedy ktoś się do ciebie zbliża, a jak, kiedy się oddala?
– Jak reagujesz, kiedy masz uczucie, że ktoś może się oddalać?
– Czy zdarza Ci się działać pod wpływem emocji, a później tego żałować?
– Kiedy trudno Ci się zatrzymać?
– Jak wygląda u Ciebie bycie samemu?
– Kiedy pojawia się uczucie pustki? Z czym ono jest związane?
– Czego nauczyłeś się o relacjach jako dziecko?
– Co masz na myśli mówiąc, że “nie chcę tego czuć?” W jakich momentach takie myśli pojawiają się najczęściej?

Haczyk kliniczny
Uważam, że zachowanie Bartka wobec partnerki nie jest formą manipulacji, a nieadaptacyjną, dysfunkcją strategią radzenia sobie z emocjami, szczególnie lękiem. Obraz siebie pacjenta jest niestabilny, występują trudności z radzeniem sobie z emocjami. Przeglądanie social mediów partnerki ma w tym przypadku na celu redukcję niepewności i lęku, który pojawia się w relacji. Wycofywanie się wydaje mi się z jednej strony sprawdzeniem dostępności partnerki (jeśli odpisze, obawa związana z porzuceniem staje się chwilowo mniejsza), z drugiej zaś postępowaniem w myśl mechanizmu samospełniającego się proroctwa. Bartek uważa, że relacja “na pewno się skończy”, a przekonanie to wywołuje zachowania, które, nawet jeśli nieświadome, powodują ostatecznie, że przekonanie to staje się prawdą. Następnie pacjent zaczyna więcej pisać, by odzyskać kontakt i tym samym potwierdzić obecność partnerki. Nie stara się on kontrolować drugiej osoby, by coś uzyskać, lecz próbuje poradzić sobie z silnym lękiem przed porzuceniem, choć sposób, który wybiera, jest dysfunkcyjny.

Mechanizm
Cykl: → bliskość → lęk → kontrola → konflikt → poczucie winy → pustka związany jest z silnym lękiem przed porzuceniem, trudnością w radzeniu sobie z emocjami, impulsywnością oraz niestabilnym obrazem siebie pacjenta. Pojawia się potrzeba bliskości, nawiązania więzi. Bliskość zaś, choć przybiera postać potrzeby autotelicznej, budzi lęk przed utratą, który jest wynikiem doświadczeń z dzieciństwa i wczesnodziecięcej relacji z rodzicami – z niestabilną matką, która raz była obecna i troskliwa, a raz odległa i chłodna oraz z ojcem, który na etapie dzieciństwa porzucił rodzinę i pozostał nieobecny w życiu Bartka. Lęk prowadzi do nadinterpretacji sygnałów: “jak nie odpisze przez godzinę, to czuje, jakby mnie ignorowała specjalnie”, one natomiast, w połączeniu z dużą impulsywnością – do zachowań kontrolujących. Sprawdzanie social mediów, nadmierne pisanie, testowanie są to strategie na poradzenie sobie z tym lękiem, który się pojawił, a jednocześnie są one na tyle dysfunkcyjne, że prowadzą do konfliktów. Konflikt budzi poczucie winy: “Po kłótni czuję się jak śmieć, mam wrażenie, że jest mnie za dużo”. Tożsamość pacjenta, jego poczucie wartości są niestabilne. Brak stabilnego “ja” prowadzi do pustki i jeszcze głębszego rozpadu tożsamości. Bartek wprost przyznaje, że gdy jest sam, to czuje się, jakby nie wiedział, kim jest. Wtedy znów pojawia się potrzeba bliskości, chęć bycia z kimś, by nie być samemu i nie musieć konfrontować się z tą pustką oraz dezorientacją co do własnej osoby i cykl rozpoczyna się od początku.

Relacje: Dlaczego najlepiej funkcjonuje tylko w związku romantycznym a inne relacje są bardziej powierzchowne?
Moim zdaniem w przypadku Bartka związek partnerski buduje iluzję uzupełnienia tożsamości, która jest niestabilna. Nie jest on sam, więc może odwrócić uwagę od tego chronicznego poczucia pustki, którą odczuwa. Związek staje się schematem ucieczki i strategią regulacji emocji. Inne relacje są mniej absorbujące, a przez to mniej znaczące emocjonalnie i nie zaspokajają głębokiej potrzeby więzi, która od dzieciństwa pozostaje niezaspokojona. Koszty inwestowania w nie są większe niż zyski, dlatego pozostają one na poziomie powierzchownym

Jaka jest funkcja nadużywania przez Bartka alkoholu?
U Bartka alkohol pełni funkcję regulacyjną. Pacjent ma trudności z radzeniem sobie z emocjami. W dodatku pojawia się u niego duży lęk, chroniczna pustka i niestabilne poczucie własnej wartości. Spożywanie dużej ilości alkoholu służy regulacji napięcia emocjonalnego, redukcji lęku i wstydu, a także pozwala na odcięcie się od pustki. Epizody nadmiernego picia występują u Bartka głównie po kłótniach z partnerką, kiedy lęk przed porzuceniem i poczucie winy są bardzo silne. Alkohol stanowi nieadaptacyjną strategię radzenia sobie. Z wywiadu nie wynika, by pacjent był od niego uzależniony, ale warto uważać, by picie w ramach samoregulacji nie zamieniło się w nałóg.

Ryzyko samobójcze
Ryzyko samobójcze oceniam na 7.5/10. W tej chwili Bartek twierdzi, że “nie chcę się zabić, ale czasem mam myśli, że nie chcę czuć tego wszystkiego”. Wskazuje na brak planów samobójczych, natomiast pojawiają się myśli rezygnacyjne, ucieczkowe. Ponadto u pacjenta występuje trudność z radzeniem sobie z emocjami, duży lęk przed porzuceniem, nieumiejętność utrzymania relacji partnerskiej mimo dużej potrzeby bliskości, impulsywność, często pojawiające się uczucie pustki oraz brak stabilnego “ja”. W przypadku zaburzeń osobowości typu borderline ryzyko samobójcze jest wysokie i stanowi jedno z głównych zagrożeń. Badania wskazują, że około 70% osób cierpiących na borderline próbowało przynajmniej raz odebrać sobie życie, a śmierć w wyniku próby samobójczej poniosło około 10% osób. Choć pacjent aktualnie nie mówi o planach samobójczych, bardzo ważne jest, ze względu na podejrzenie zaburzeń osobowości typu borderline, monitorowanie sytuacji. Podczas terapii należy uważać na jego stan emocjonalny, szczególnie po kłótniach albo rozstaniach, na epizody używania alkoholu i łączenia go z regulacją emocji, na impulsywne zachowania oraz poczucie pustki.

Interwencja
Podczas pierwszych sesji z Bartkiem skupiłabym się na stabilizacji i regulacji emocji. Jest to rzecz, z którą pacjent ma duże trudności, a przy jednoczesnej tendencji do zachowań impulsywnych, intensywne, trudne emocje mogą być niebezpieczne dla niego bądź otoczenia. Pierwsze spotkania, poza budowaniem bezpiecznej relacji terapeutycznej, obejmowałyby wprowadzenie podstaw regulacji emocji i adaptacyjnych strategii radzenia sobie, próby normalizacji doświadczeń, ograniczenie zachowań impulsywnych, techniki regulacji napięcia i lęku. Później zaś podjęłabym pracę nad schematami, budowaniem stabilniejszej tożsamości i poczucia własnej wartości oraz pracę nad relacjami. Techniki, które wykorzystałabym na początkowym etapie pracy, to m.in. dialektyczno-behawioralna technika STOP oraz “łańcuch zdarzeń”, psychoedukacja z zakresu emocji, przywiązania, techniki relaksacyjne takie jak oddychanie pudełkowe, wizualizacja czy uproszczony body-scan.

Prognoza
Aspekty sprzyjające skuteczności terapii to:
– motywacja – Bartek sam zgłasza się na terapię, dostrzega istnienie problemu, chce sobie z nim poradzić,
– wgląd – “zaczynam myśleć, że problem jest ze mną”,
– brak trudności w nawiązywaniu relacji,
– posiadanie stabilnej pracy,

Czynniki utrudniające:
– impulsywność,
– trudności z regulacją emocji,
– niestabilny wzorzec postępowania – idealizacja/dewaluacja psychologa/ terapeuty, zbliżanie się i oddalanie, testowanie relacji terapeutycznej,
– silny lęk przywiązaniowy,
– sięganie po alkohol,
– chroniczne poczucie pustki i związane z nią myśli rezygnacyjne, ucieczkowe.

1. Hipotezy diagnostyczne
Zaburzenie osobowości typu borderline (BPD) – według DSM-5 / ICD-11

Uzasadnienie (kryteria):

silny lęk przed porzuceniem
niestabilne, intensywne relacje (idealizacja → deprecjacja)
zaburzenia poczucia własnej tożsamości („nie wiem kim jestem”)
impulsywność (wiadomości, alkohol)
niestabilność emocjonalna
chroniczne poczucie pustki
reakcje gniewu i „awantury”
myśli rezygnacyjne
Spełnia znaczną część kryteriów DSM-5

Lękowo-ambiwalentny styl przywiązania – wzorzec relacji cechujący się silnym pragnieniem bliskości połączony z lękiem przed odrzuceniem i utratą.

Wynika z historii:
niestabilna emocjonalnie matka
niedostępny ojciec
warunkowa dostępność emocjonalna

styl przywiązania może być podłożem dla BPD

2. Różnicowanie

Kluczowe pytanie brzmi:
czy problem dotyczy tylko relacji, czy całego funkcjonowania?

Jeśli to tylko styl przywiązania:

trudności głównie w bliskich relacjach
poza tym względna stabilność
Jeśli borderline:

niestabilność emocji w wielu obszarach
impulsywność
poczucie pustki
problem z tożsamością
U Bartka widać więcej niż „trudne relacje”, bo:

mówi o pustce
nie wie, kim jest bez relacji
reaguje impulsywnie
O co bym dopytała:

jak radzi sobie z emocjami poza relacją
czy ma stabilne poczucie siebie
czy impulsywność pojawia się też gdzie indziej
jak wygląda jego obraz siebie na co dzień

3. Haczyk kliniczny

To raczej nie jest manipulacja.

To wygląda jak:
próba poradzenia sobie z lękiem
Kiedy partnerka nie odpisuje, dla niego to nie jest neutralna sytuacja, tylko sygnał:
zaraz mnie zostawi

Więc:
pisze więcej
sprawdza
testuje
Czyli próbuje odzyskać poczucie bezpieczeństwa, tylko robi to w sposób, który niszczy relację.

4. Mechanizm

Ten cykl można rozumieć tak:

bliskość → w końcu ktoś jest ważny
lęk → „zaraz to stracę”
kontrola → próba zapobiegania porzuceniu
konflikt → druga osoba się wycofuje
poczucie winy → „jestem beznadziejny”
pustka → brak relacji = brak poczucia siebie
I wtedy znowu potrzebuje relacji, żeby poczuć się „kimś”.

5. Relacje

Najlepiej funkcjonuje w relacji romantycznej, bo: tylko tam dostaje to, czego najbardziej potrzebuje:
bliskość
uwagę
poczucie bycia ważnym
Relacje koleżeńskie tego nie dają, więc:

są mniej emocjonalne
mniej „potrzebne”
bardziej powierzchowne
To nie jest wybór to jest kwestia tego, gdzie jego potrzeby są uruchamiane.

6. Używki

Alkohol pełni funkcję: regulacji emocji
Po kłótni pojawia się:
napięcie
wstyd
poczucie winy
pustka
Alkohol pomaga to chwilowo wyłączyć.

7. Ryzyko
Oceniłabym na około 4–5/10.
Dlaczego nie wyżej:
brak planu
mówi, że nie chce się zabić
szuka pomocy

Dlaczego nie niżej:
ma silne emocje
doświadcza pustki
pojawiają się myśli „żeby tego nie czuć”
dochodzi alkohol

W terapii trzeba uważać szczególnie:
po rozstaniach i konfliktach
na impulsywne reakcje
na momenty dużej samotności

8. Interwencja

Na początku najważniejsze nie są relacje, tylko:
emocje i regulacja

Bartek:
bardzo szybko się „odpala” emocjonalnie
nie umie tego zatrzymać

Czyli najpierw:
rozpoznawanie emocji
zatrzymywanie impulsów
rozumienie swoich reakcji

Dopiero później:
schematy (np. lęk przed porzuceniem)
praca nad relacjami

9. Prognoza

Na plus:
zgłosił się na terapię
widzi problem
dobrze funkcjonuje w pracy
potrafi wchodzić w relacje

Trudności:
bardzo silne emocje
lęk przed odrzuceniem
impulsywność
możliwe „huśtawki” w relacji z terapeutą (np. idealizacja → rozczarowanie)

1. Hipoteza diagnostyczna

zaburzenie osobowosci borderline (BPD) z DSM-5
– unikanie porzucenia
– niestabilne i intensywne relacje
– zaburzenie tozsamosci
– impulsywnosc
– uczucie pustki przewlekle
– niestabilnosc emocjonalna
– mysli rezygnacyjne

lękowo ambiwalentny styl przywiazania

2. zaburzenie sprawia ze nie wie kim jest a styl przywiazania to sposob bycia w zwiazku

– Jak czujesz się sam ze sobą, gdy nie jesteś w żadnym związku i nie masz nikogo 'na horyzoncie?
– Czy Twoje poczucie tego, kim jesteś, zmienia się w zależności od tego, z kim się spotykasz?
– Czy zdarzało Ci się reagować impulsywnie (np. agresją, używkami) w sytuacjach niezwiązanych z kobietami?

3. Sa to nieswiadome próby regulacji afektu, a nie wyrachowana manipulacja.
Bartek nie chce skrzywdzić partnerki ani jej kontrolować dla samej władzy. On walczy o przetrwanie psychiczne. Dla niego brak odpowiedzi przez godzinę jest interpretowany przez mózg jako „zagrożenie życia”

4.
– Bliskość: Daje chwilowe ukojenie pustki.
– Lęk: Im bliżej jest partnerka, tym więcej Bartek ma do stracenia. Pojawia się lęk, że ona dostrzeże jego „wadliwość” i odejdzie.
– Kontrola: Aby zapobiec katastrofie, Bartek zaczyna skanować otoczenie (hiperczujność).
– Konflikt: Nadinterpretacja (np. tonu głosu) prowadzi do wybuchu lub „testu” partnerki.
– Poczucie winy: Po wybuchu wraca racjonalne myślenie. Bartek widzi, że przesadził, co potęguje nienawiść do samego siebie („jestem śmieciem”).
– Pustka: Wycieńczenie emocjonalne i lęk, że tym razem naprawdę przesadził, prowadzą do zamrożenia emocjonalnego i poczucia braku tożsamości.

5. Dla osób z rysem borderline relacja romantyczna pełni funkcję zewnętrznego regulatora tożsamości. Bartek czuje, że „istnieje” tylko wtedy, gdy ktoś go kocha. Inne relacje są zbyt słabe, by wypełnić jego deficyt strukturalny (pustkę).

6. Alkohol pełni u Bartka funkcję „samoleczenia”
Jest to sposób na:
– Odcięcie (dystansowanie): Ucieczka przed palącym wstydem po kłótni.
– Regulację napięcia: Fizjologiczne obniżenie poziomu pobudzenia układu nerwowego po ataku paniki związanym z lękiem przed odrzuceniem.
– Wypełnienie pustki: Zmiana stanu świadomości, gdy bycie „tu i teraz” ze sobą jest nie do zniesienia.

7. Ocena: 4/10 (W tym momencie).
Mamy do czynienia z myślami rezygnacyjnymi, a nie planami. Jednak ryzyko jest dynamiczne.
Na co uważać w terapii?
– Moment zerwania: Jeśli Bartek zostanie porzucony w trakcie terapii, ryzyko skacze do 8/10.
– Relacja terapeutyczna: Bartek prawdopodobnie przeniesie swój styl przywiązania na terapeutę. Próba urlopu terapeuty może być dla niego „odrzuceniem” i wywołać impulsywne zachowania.
– acting-out: Ryzyko, że zamiast mówić o bólu w gabinecie, Bartek „rozegra go” na zewnątrz (np. ciągi alkoholowe).

8. Na początku najważniejsza jest stabilizacja i psychoedukacja. Wybrałabym pracę nad emocjami i regulacją afektu. Praca nad głębokimi schematami (np. schematem opuszczenia) na tym etapie jest zbyt zagrażająca. Bartek „płonie” emocjonalnie. Musimy najpierw dać mu narzędzia, by „ugasić pożar” (zatrzymać impulsywne picie i pisanie wiadomości), zanim zaczniemy analizować, dlaczego dom w ogóle się zapalił (historia z matką).

9. Co działa na korzyść:
– Wgląd (Bartek widzi powtarzalność wzorca: „to już trzecia relacja”).
– Stabilność zawodowa (to zasób, który pokazuje, że potrafi utrzymać strukturę).
– Młody wiek i motywacja do zmiany („chcę przestać to czuć”).
Trudności:
– Przewlekła pustka (najtrudniejszy objaw do leczenia).
– Brak bliskiej sieci wsparcia (powierzchowni znajomi).
– Używanie alkoholu jako mechanizmu obronnego (może spowalniać proces terapii poprzez unikanie przeżywania emocji).