Hipotezy diagnostyczne:
Hipoteza I (główna): Zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu II, obecnie ciężki epizod depresyjny
Hipoteza II: depresja
Hipoteza III: zaburzenia na tle lękowym: zespół lęku uogólnionego, agorafobia jako zaburzenie wtórne, które może rozwinąć się z czasem

Uzasadnienie:
Pacjentka doświadcza obecnie dominującego obniżenia nastroju spadku energii, niemal całkowitej anhedonii. Opisuje swój stan jako „emocjonalne znieczulenie”. Ponadto mówi o problemach ze snem, z wyraźnymi trudnościami o poranku, o zaburzeniach uwagi i koncentracji (używa terminu „mgła mózgowa”), zaburzeniach libido, apetytu i związanym z tym spadku masy ciała. Z wywiadu wynika również, iż pacjentka wycofała się z życia towarzyskiego, a w relacjach pojawia się silny niepokój. Odczuwa ona duże poczucie winy, bezwartościowości, ma poczucie bycia ciężarem, „uszkodzonym produktem”. Przytłaczają ją codzienne obowiązki. Pojawiają się myśli rezygnacyjne: (wszystkim byłoby łatwiej beze mnie”), a objawy utrzymują się dłużej niż 2 tygodnie, co spełnia kryterium ciężkiego objawu depresyjnego.
W wywiadzie mowa także o tym, że w życiu pacjentki pojawiały się 2-3 lata wcześniej okresy wyraźnie podwyższonego napędu, wzmożonej aktywności i zmniejszonej potrzeby snu: („działałam na 200%. Spałam po 3 godziny”). Trwały one po kilka tygodni, MajaM wydawała wówczas duże sumy pieniędzy, angażowała się w różneróżne projekty, czuła, że ma nadludzkie moce: („czułam się boginią”). Kryteria te mogą sugerować trwający wówczas epizod hipomanii.
Pacjentka doświadcza zaburzeń nastroju, odczuwa silny lęk, zarówno w relacjach i jak w sytuacjach codziennych: sen przerywany atakami lęku, okresowe kołatanie serca, duszności w miejscach publicznych oraz drżenie rąk, które mogą być reakcją somatyczną na lęk i uczucie niepokoju, do których przyznaje się Maja. Ponadto wspomniane wyżej trudności z koncentracją, znużenie, rozdrażnienie, trudności z zasypianiem i niespokojny sen również mogą stanowić objawy lęku.

Różnicowanie:
* Jak wielu doświadczyłaś epizodów, w trakcie których czułaś, że masz więcej energii niż zazwyczaj, potrzebujesz mniej snu, możesz zaangażować się w mnóstwo rzeczy jednocześnie i posiadasz „nadludzkie moce”?
* Jak długo trwały te epizody?
* Jak często się pojawiają i od jakiego czasu?
* Czy towarzyszą im zachowania ryzykowane?
* Czy pamiętasz wydarzenia, które poprzedzały pierwszy taki epizod?
* Jak się czułaś po zakończeniu takiego epizodu?
* Czy w trakcie tych epizodów mniejszy czas snu wiązał się z większym zmęczeniem?
* Co dokładnie rozumiesz poprzez stwierdzenie, że „czułaś się boginią”?
* Czy objawy, które opisujesz, stawały się przyczyną konfliktów, strat?
* Czy w ich trakcie czułaś się kiedykolwiek z jakiegoś powodu zagrożona?
* Czy miałaś już wcześniej epizody depresyjne?
* Jeśli odpowiedź jest twierdząca to: Jaki miały przebieg? Jak długo trwały? Co je poprzedzało?
* Czy jest coś, co aktualnie sprawia Ci przyjemność?

Dodatkowo: pytania różnicujące zaburzenia na tle lękowym
* Kiedy Twoje lęki się nasilają? Czy zauważyłaś jakiś schemat ich powstawania?
* Dlaczego unikasz lekarzy? Jakie myśli, emocje towarzyszą Ci na myśl o konieczności pójścia do lekarza? Z czego one wynikają?
* Jakie myśli towarzyszą Ci w sytuacjach, kiedy czujesz kołatanie serca, duszności, drżenie rąk? Czy dzieje się to tylko w miejscach publicznych? Z czego najczęściej to wynika?

Haczyk kliniczny:
Zważywszy na historię pacjentki uważam, że jej chorobliwa zazdrość o partnera nie jest objawem osiowym, a wtórnym produktem depresji oraz lęku. Maja charakteryzuje się obniżonym poczuciem własnej wartości, mówi o sobie jak o „uszkodzonym produkcie”, kimś wadliwym i zbędnym. Jednocześnie stawia swojego partnera w pozycji osoby „lepszej” od siebie: („Mój narzeczony jest zbyt przystojny dla takiej marudy”). Maja odczuwa silny niepokój w wielu sytuacjach, także niepokój w relacji – dominuje lęk przed porzuceniem nasilający się wskutek nieustannych ruminacji – natrętne myśli o niewierności partnera, rozmyślanie, analizowanie, sprawdzanie telefonu, lajków na Instagramie. Z wywiadu można wywnioskować, że pacjentka ceni sobie kontrolę, poczucie której utraciła – jej salon powstał dzięki wsparciu finansowemu ojca i narzeczonego, sama Maja czuje się wyobcowana, pusta, ma wrażenie, że „wszystko gaśnie”, nie może spać ani jeść, jej samoocena spadła. Zazdrość jest więc w tym przypadku reakcją. Ma ona charakter egodystoniczny („nienawidzę tego, że taka jestem”), natrętny i wiąże się z cierpieniem. Sądzę więc, że destrukcyjna zazdrość przejawiana przez pacjentkę nie jest objawem zaburzeń osobowości. By można było o nich mówić, objawy powinny być trwałe i pojawić się już wiele lat wcześniej. W przypadku chociażby zaburzenia osobowości borderline relacje pacjentki od początku byłyby bardziej niestabilne, podobnie jak jej emocje. Natomiast u Mai pierwsze objawy zaczęły się dużo później, gdy pacjentka była dorosłą kobietą. Sama przyznaje, że wcześniej funkcjonowała dużo lepiej: („Gdzie jest ta Maja? Mam wrażenie, że została zamordowana”). W przypadku CHAD reaktywność emocjonalna pacjenta jest większa niż w depresji jednobiegunowej. Częściej pojawia się lęk, drażliwość. Stąd też zazdrość może mieć bardziej nasilony charakter, jaki przyjmuje w przypadku Mai.

Dynamika rodzinna:
Maja w relacjach z ojcem czuje się jak inwestycja, w którą „zbyt wiele włożył”. Uważa, że wszystkim byłoby bez niej łatwiej, a gdyby zniknęła, ojciec nie musiałby się wstydzić, że „ma awarię”. Maja na terapię nie przyszła z własnej inicjatywy, a została przyprowadzona przez narzeczonego i ojca, który mówi wprost o „nieracjonalnym marnowaniu potencjału”, w ten sposób pokazując instrumentalne podejście do córki. W skutek tego Maja jest przekonana, że jej wartość równa się produktywności, a schemat ten jest wzmacniany przez środowisko. W pracy z tą pacjentką skupiłabym się przede wszystkim na oddzieleniu jej tożsamości od wymagań rodziny i środowiska, na psychoedukacji dotyczącej stawiania granic oraz na identyfikacji i zmianie niesprzyjających schematów, także tych kształtowanych przez środowisko, które utrwalają nieadaptacyjne przekonania i postawy Mai.

Używki:
Na tym etapie uważam, że picie alkoholu jest jednym z objawów zaburzenia, a nie zaburzeniem samym w sobie, i formą nieadaptacyjnego łagodzenia innych objawów, takich jak lęk, natrętne myśli o narzeczonym i bezsenność. Jednocześnie sądzę, że istnieje ryzyko rozwinięcia się choroby alkoholowej, o czym świadczy zwiększanie ilości spożywanego alkoholu, picie w samotności i używanie w celu regulacji emocji. Trzeba mieć to na uwadze, dobierając leczenie farmakologiczne, na przykład zalecana jest szczególna ostrożność w przypadku benzodiazepin.

Strefa seksualna:
Uważam, że spadek libido nie jest wynikiem zaburzeń seksualnych i nie dotyczy sfery seksualnej samej w sobie. Wcześniej seks, szczególnie w estetyce BDSM, wiązał się poczuciem sprawstwa i kontroli. Obecnie pacjentka cechuje się anhedonią, poczuciem braku podmiotowości i bezwartościowości, a poczucie kontroli zostało przez nią utracone. Spadek libido jest więc jednym z objawów trwającego epizodu depresyjnego.

Ryzyko:
Na podstawie wywiadu ryzyko samobójcze w przypadku Mai oceniam na 7/10. U pacjentki pojawiają się wyraźne myśli rezygnacyjne, uważa, że wszystkim byłoby bez niej łatwiej. Ma obniżone poczucie własnej wartości, czuje się wyobcowana, wycofała się z życia towarzyskiego. Tkwi w stanie niemal całkowitej anhedonii i utracie podmiotowości, ma syndrom bycia oszustką. Choć zaprzecza posiadaniu konkretnego planu samobójczego, ze względu na podejrzenia istnienia choroby afektywnej dwubiegunowej trudno przewidzieć, jak powyższe objawy („czerwone flagi”) się rozwiną, dlaczego trzeba być na nie szczególnie wyczulonym podczas terapii.

Badania dodatkowe:
* Badania krwi: morfologia, żelazo + ferrytyna
* Badania tarczycy: TSH, FT3, FT4
* Poziom witamin: witamina B12, D3 + cynku, kwasu foliowego, magnezu
* Poziom glukozy
* Poziom kortyzolu
* Hormony: testosteron

Interwencja:
Moim celem na początek byłoby przywrócenie podmiotowości pacjentki. Nazwanie objawów i uświadomienie, że to, co przeżywa, to nie „awaria systemu”, a sygnał, że dzieje się coś, co wymaga zaopiekowania. Następnie oddzielenie jej tożsamości od wymagań ojca i obniżenie poczucia winy. Ponadto celem realizowanym pośrednio byłoby nawiązywanie kontaktu terapeutycznego i stworzenie bezpiecznej relacji.

Etyka i granice:
Maja jest pełnoletnią pacjentką, która pa prawo sama o sobie decydować, dlatego w tym przypadku postawiłabym wyraźną granicę. Terapia ma służyć przede wszystkim pacjentce. Nie jest od przywracania wydajności, a moją rolą nie byłoby zagwarantowanie komukolwiek szybkiego jej powrotu do pracy. Tempo pracy ustala sama Maja i jest ono dostosowane do jej możliwości. Zgodnie z kodeksem etycznym psychologa obowiązuje mnie zasada poufności, poszanowania intymności oraz zachowania prywatności, dlatego niezależnie od tego, z czyjej inicjatywy pacjentka znalazła się w gabinecie, wszystko, co jej dotyczy, zostałoby w gabinecie.

Zasoby:
Moim zdaniem kluczowym zasobem Mai jest wysoka inteligencja i jej zdolność do autoanalizy, które będą wspierały pracę nad tożsamością i poczuciem podmiotowości. Można je wykorzystać w procesie szukania sensu niezwiązanego z sukcesem. Mogą być one także bardzo przydatne w uświadomieniu o potrzebie farmakoterapii, a także prawdopodobnie będą wspierać sam proces terapeutyczny i przyczyniać się do jego trwania.

Podsumowanie:
W obrazie klinicznym Mai najbardziej niepokoi mnie podejrzenie choroby afektywnej dwubiegunowej, jej myśli rezygnacyjne oraz poczucie braku podmiotowości, a także używanie przez nią alkoholu. Sugeruje to, że potrzebna jest zarówno farmakoterapia, jak i dłuższy proces terapeutyczny, który, w przypadku ciężkiego epizodu depresyjnego może być utrudniony ze względu na brak sił zgłaszanych przez pacjentkę.
Największą nadzieję dają jej realne zasoby, fakt, że Maja sama chciałaby zrozumieć, co się z nią dzieje, a także wsparcie narzeczonego, który nie rozstał się z pacjentką od razu, gdy pojawiły się problemy w ich relacji.

1.Hipotezy Diagnostyczne: Jakie 3 główne kierunki diagnostyczne bierzesz pod uwagę? Uzasadnij swój wybór, opierając się na kryteriach ICD-11 lub DSM-5.
-ciężki epizod depresyjny- utrata masy mięśniowej, brak sił, uczucie pustki i smutku
– zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu II- wystąpienie dużej ilości energii i uczucie nadludzkiej mocy mimo braku snu, impulsywność finansowa, a później brak sił, apatia, uczucie pustki

2.Różnicowanie: O co dokładnie dopytasz Maję, aby odróżnić ciężki epizod depresyjny od zaburzenia afektywnego dwubiegunowego (typ II)? Zwróć uwagę na jej historię „mocy”.
– czy kiedy odczuwała „nadludzkie moce” było to przez cały czas jednostajne czy wieczorami czuła się zmęczona po całym dniu
– czy przeplatały jej się spadki energii z nadmiarem energii

3.Haczyk kliniczny: Jak interpretujesz jej chorobliwą zazdrość o partnera? Czy to objaw depresji, lęku, czy może rys struktury osobowości (np. borderline lub narcystycznej)?
Myślę, że może to być lęk przed odrzuceniem. Kobieta ma wspierającego lecz wymagającego ojca, który mógł wzbudzić w niej poczucie, że na miłość i szacunek trzeba sobie zapracować, a teraz kiedy jest w gorszym okresie swojego życia, kobieta boi się odrzucenia i straty zainteresowania ze strony swojego partnera oraz tego, że zawiedzie ojca.

4.Dynamika rodzinna: Jaką funkcję w objawach Mai pełni postawa jej ojca („Maja jako inwestycja”)? Jak będziesz pracować z tym aspektem?
Ojciec wzbudza w Mai poczucie wdzięczności, ale jednocześnie lęk i obawy przed tym, że nie podoła spełnić jego oczekiwaniom. Jest w ciągłym napięciu i pod presją bycia idealną córką.
Mai trzeba uświadomić jej wartość i pracować nad samooceną i podejmowaniem własnych decyzji.

5.Używki: Czy picie wina traktujesz jako objaw (samoleczenie lęku), czy już jako współwystępujące zaburzenie używania alkoholu? Jak wpłynie to na Twoje zalecenia farmakologiczne?
Kobieta pije wino, aby zmniejszyć lęk i się wyciszyć. Możliwe, że kiedy otrzyma odpowiednie leki- lęk się zmniejszy i będzie mogła porzucić nałóg.

6.Sfera seksualna: Jak rozumiesz drastyczny spadek libido u osoby o wcześniejszych silnych preferencjach BDSM? Co to mówi o jej obecnym poczuciu sprawstwa i kontroli?
Maja odczuwa niechęć i apatię we wszystkich sferach swojego życia, więc siłą rzeczy również w kwestiach seksualnych.
Jej poczucie sprawstwa i kontroli jest na tak niskim poziomie, że nie podejmuje inicjatywy ani nawet nie podejmuje udziału w tych świętach życia.

7.Ryzyko: Oceń ryzyko samobójcze w skali 1–10. Na jakie „czerwone flagi” będziesz czujny/a w procesie terapeutycznym?
7
– nie ma planu samobójczego, tylko myśli ucieczkowe
– wskazuje, że nigdy nie zrobiłaby tego ojcu, bo „zbyt wiele w nią włożył”. Nie zgłasza prób samobójczych w przeszłości ani samookaleczeń. Jednak jej poczucie bycia „ciężarem” i „uszkodzonym produktem” jest klinicznie alarmujące.
– czuje fizyczną pustkę
– czasem myśli, że wszystkim byłoby lepiej bez niej

8.Badania dodatkowe: Jakie konkretne badania laboratoryjne (np. tarczyca, poziom witamin, ferrytyna, hormony płciowe) zlecisz Mai przed postawieniem ostatecznej diagnozy?
– morfologia krwi
– tarczyca TSH, FT3, FT4
– poziom witaminy B12, D, kwas foliowy
– hormony płciowe
– elektrolity

9.Interwencja: Jaki byłby Twój pierwszy, najważniejszy cel na pierwszą sesję terapeutyczną z samą Mają (bez ojca i partnera)?
dać Mai do zrozumienia, że nie jest sama ze swoim problemem i istnieją sposoby, aby jej pomóc- trzeba tylko dowiedzieć się, co jest ich przyczyną i to przepracować/wyleczyć

10.Etyka i granice: Jak poradziłbyś/abyś sobie z presją narzeczonego i ojca, którzy oczekują „szybkiego powrotu Mai do pracy”? Jakie granice postawisz jako terapeuta?
Partner i ojciec muszą otrzymać jasna deklaracje, że Maje trzeba najpierw zdiagnozować, aby móc wprowadzić ewentualne leczenie i terapię.
Należy ich poinformować, że taki proces trwa i Maja nie dojdzie do siebie w kilka dni.

11.Zasoby: Który z zasobów Mai uważasz za kluczowy dla powodzenia terapii i jak go wykorzystasz?
Kluczowe dla powodzenia terapii jest wsparcie emocjonalne narzeczonego oraz ojca pod kątem finansowym.
Wsparcie partnera jest kluczowym elementem, aby kobieta mogła spokojnie odbudować swoją pewność siebie.

12.Podsumowanie: Co w tym obrazie klinicznym najbardziej Cię niepokoi, a co daje największą nadzieję na wyleczenie?
– najbardziej niepokoi rezygnacja i myśli samobójcze
– największą nadzieję daje to, że Maja mówi, że nigdy by się nie zabiła bo ma dla kogo żyć i chce odzyskać dawną siebie

Hipotezy diagnostyczne:

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu II (Bipolar II disorder)

W przypadku Mai widzę co najmniej 5 objawów epizodu depresyjnego który trwał co najmniej 2 tygodnie. Obniżony nastrój anhedonia, bezsenność, spadek apetytu i masy ciała, spadek libido, spowolnienie czyli mgła mózgowa, poczucie winy i niskie poczucie własnej wartości, myśli rezygnacyjne. Te wszystkie wymienione aspekty spełniają kryteria ciężkiego epizodu depresyjnego.

Z wywiadu wiemy, że 2-3 lata temu Maja była w „mocy”, co swoją drogą jest dla mnie kluczowym tropem. Maja narysowała nam jak wyglądała przeszłość: zmniejszona potrzeba snu, wzmożona aktywność, niepotrzebne wydatki, poczucie nadludzkich mocy, zwiększona produktywność. Te wszystkie wymienione aspekty skłaniają mnie do wniosku o podejrzenie Hipomanii oraz epizodu depresyjnego który przebiega równolegle do CHAD typu II.

Hipotezy Diagnostyczne:
1.Zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu II, aktualny epizod depresyjny o ciężkim nasileniu, bez objawów psychotycznych ( ICD-11 6A61.4)
5 lub więcej objawów epizodu depresyjnego który trwa conajmniej 2 tygodnie
Obniżony nastrój
bezsenność
anhedonia
spadek apetytu
spadek masy ciała
spadek libido
mgła mózgowa
myśli rezygnacyjne
poczucie winy
poczucie niskiej wartości
epizod hipomanii
objawy lękowe, zazdorść, napięcie wieczorne
Z wywiadu wiemy, że 2-3 lata temu był:
podwyższony nastrój
zmniejszona potrzeba snu
wzmożona aktywność
nie przemyślane wydatki
poczucie nadludzkich mocy
zwiększona produktywność

2. Epizod depresyjny ciężki bez cech psychotycznych (ICD11- 6A61.2)
Jeśli epizody kiedy Maja była w mocy nie spełniły kryteria hipomanii, byłyby krótsze, należałoby rozważyć, Ciężki epizod depresyjny

3. Zaburzenia lękowe jako komponenta w CHAD II

4. Zaburzenia osobowości z pogranicza (BPD, 6D10.1)
Silny lęk przed porzuceniem, impulsywne wydatki, chorobliwa zazdrość,

Różnicowanie
Depresja jednobiegunowa oraz CHAD II
Dopytałbym o to czy okres “mocy” trwał wiecej lub mniej niż 4 dni bez przerwy.
Czy zmiana była zauważona w środowisku.
Czy pojawiły się myśli wielkośćiowe.
Czy wzrastała potrzeba seksu.
Czy potrzeba snu lub zmęczenia była znacząco niska.
Czy w okresach kiedy czuła się Pani wyjątkowo dobrze, to czy wtedy:
Czy mówiła Pani szybciej, miała więcej pomysłów
Czy robiła Pani kilka rzeczy na raz
Czy wydawała Pani więcej pieniędzy niż zwykle
Czy zdarzało się, że inni ludzie mówili, że jest pani “nakręcona”?
Czy w tym okresie odczuwała Pani większą pewność siebie ?

Chorobliwa zazdrość
Możliwe mechanizmy to objaw depresji, niska samoocena, lęk przed porzuceniem.
Dodatkowo, wcześniejsze wysokie libido i upodobania BDSM nakierowują nas na potrzebę kontroli, (Maja obecnie kontroluje Partnera i tym kompensuje sobie brak kontroli)
Maja myśli, że jest bezwartościowa, (myślę, że może się to brać z kwesti tego, że sukces zawdzięcza ojcu oraz partnerowi, chodzi tutaj o zastrzyk gotówki, możliwe, że maja ma syndrom impostora. Chodzi o to, że Maja może myśleć, że nie osiągnełaby tego wszystkiego gdyby nie środowisko i pożyczone pieniądze.

Dynamika ojca
W oczach Mai, ojciec traktuje ją jak inwestycje. Wzmacnia to poczucie, że jest się produktem, pogłebia to perfekcjonizm i lęk przed porażką. Akceptacja jest warunkiem sukcesu. Maja miała za zadanie być “produktem idealnym” aby zasłużyła sobie na miłośc i akceptację. W ten sposób nie rozwinęła stabilnego, poczucia własnej wartości Zachęcałbym Maję na sesje rodzinne po jakimś czasie pracy z nią, jednak położyłbym nacisk aby nie stworzyć Unii z ojcem przeciwko Mai. Psychoedukacja ojca w aspekcie CHAD II oraz cieżkiego epizodu depresji. Starałbym się oddzielić “JA MAI” od “JA MAJA INWESTYCJA”. Dodadtkowo pracowalibyśmy nad świadomością, żę miłość ojca była warunkowa.

Alkohol: Maja pije w samotności, stosuje alkohol do regulacji emocji. Alkohol jest używany w celu zmniejszenia lęku, jednak istnieje szansa, że pogłebi to depresję. Jeśli zastosowana zostanie farmakoterapia to trzeba uwzględnić ten aspekt picia alkoholu i wpłynąć na Maję zmieniając jej mechanizmy regulacji emocji.

Spadek libido w świetle zapędów do BDSM
Maja stosowała seks jako źródło poczucia kontroli oraz regulacji napięcia. Obecnie jest w anhedonii, utraciła poczucie sprawstwa. Rozumiem to w taki sposób, że spadek libido to objaw ciężkiej depresji. Utracenie kontroli w pożyciu seksualnym oraz utrata seksu bdsm to nic innego jak utrata poczucia kontroli.

Ryzyko samobójstwa
Do czynników ryzyka można włożyć: Ciężką depresję, CHAD, alkohol, bezsenność, poczucie bycia ciężarem, myśli rezygnacyjne, anhedonia, izolacja.
Pierwotnie oceniałem ryzyko samobójstwa na 3/10 jednak po dogłębnej analizie, czynników ryzyka oceniam ryzyko samobójstwa na 5/10

Badania jakie bym zalecił do przeprowadzenia:
TSH, fT3, fT4( tarczyca)
Morfologia (krew)
Ferrytyma (żelazo)
Witamina B12 (dopamina i neurony)
Witamina D
Glukoza (cukier)
Próby wątrobwe
Estradiol i progesteron (hormony)
Kortyzol (hormon stresu)

Cel terapetyczny

Myślę, że głównym celem terapeutycznym będzie, odzyskanie podmiotowości Mai. Jeśli udałoby się stworzyć relację terapeutyczną z Mają, położyłbym nacisk na oddzielenie jej potrzeb od presji jaką kładzie na nią ojciec.
Dodatkowymi narzędziami mogła by być edukacja o CHAD. Uważam, że maja Mowinna polecieć, razem ze swoim partnerem na wakacje, o ile to możliwe.
Maja powinna rozważyć farmokoterapie, powinna również wiedzieć, że mieszanie alkoholu z wszelkimi lekami(ssri, snri) jest niebezpieczne, z tego tytułu powinna znaleźć inną metodę regulacji emocji i napięcia, na przykład sport, jakieś hobby, pasja. Uważam, że jak na razie Maja nie powinna wracać do pracy tylko, znaleźć dla siebie czas do stabilizacji.

Etyka i granice

Jako terapeuta, starałbym się zaznaczyć i uświadomić Mai o tym, że to ona jest moją pacjentką, nie jej ojciec ani nie jej partner. Poinformowałbym moją pacjentkę o poufności naszych spotkań. Jeśli chodzi o środowisko pacjentki to w miarę możliwości starałbym się edukować jej rodzinę w kwesti właśnie CHAD oraz przekazałbym, że presja może obniżać rokowania Mai.

Zasoby kluczowe

Maję cechuje zasób inteligencji. Wnioskuję to po jej kwiecistych wypowiedziach oraz metaforach, “Złota Klatka”, “muzeum, do którego nie kupiłam biletu” jest to złożona głęboka auutorefleksja przeplatana z własną analizą swojej racji bytu.
“Myśli poruszają się w gęstym bagnie” to dokładny opis mgły mózgowej, spowolnienia psychoruchowego co jest charakterystyczne dla depresji. “Tamtą Maję zamordowano” widzimy tutaj, że autorka słów jest w stanie określić utratę własnego ja, swojej tożsamości sprzed lat, nakierowuje mnie to na autorefleksję oraz introspekcję autorki słów. Dodatkowo zanim objawy były na tyle rażące, że nie pozwoliły Mai na dalszą prosperitę, to bohaterka była w stanie prowadzić prestiżowy salon makijażu, wymaga to zarówno zdolności manualnych, jak i umiejętności zarządzania pieniędzmi, brandem, ludźmi. Z tekstu wiemy, że była w stanie szkolić setki osób a to wymaga złożonych kompetencji komunikacji, charyzmy oraz przekazywania wiedzy. Kolejną cegiełką która dowodzi inteligencji Mai jest świadomośc syndormu oszusta, bohaterka mówi, “ojciec nie musiałby się wstydzić, że jego najlepsza inwestycja ma awarię” / “jestem, uszkodzonym produktem” / “najlepsza inwestycja” są to dowody na to, że Maja rozumie jakie mechanizmy nią rządzą, ma świadomość, że jest oceniania przez pryzmaat osiągnięć. Wymaga to jakiegoś poziomu wglądu, refleksji oraz inteligencji. Pomimo tego, że jest w ciężkiej depresji to jej wypowiedzi w gabinecie są spójne, wielowymiarowe, logiczne. Wskazuje nam to, że zasobem Mai jest własnie inteligencja.

Podsumowanie

Najbardziej niepokoi ciężki epizod depresji oraz wcześniejsza niediagnozowana hipomania. Daje to do myślenia w kontekście przyszłości i ewentualnych nawrotów depresyjnych. Alkohol jako źródło regulacji napięcia i sposób na poradzenie sobie ze stresem to predyktor przyszłych eskalacji depresji lub CHAD

Największa nadzieja to młody wiek, Maja ma 26 lat więc jej mózg jest jeszcze plastyczny* (najnowsze badania nad plastycznością mózgu dowodzą, wieku ludzi do 30/32 lat). Oprócz tego, Maja posiada zasoby materialne oraz intelektualne. Kolejnym aspektem jest brak wcześniejszych prób samobójczych. Bohaterka posiada motywację wewnętrzną, pomimo tego, że na pierwszą wizytę przyszła z racji na partnera i ojca to z tekstu można wywnioskować, że ma motywację, żeby coś z tym zrobić,
“patrzę na moje piękne mieszkanie i czuję się w nim jak w muzeum do którego nie kupiłam biletu wstępu”, widzimy tutaj, że Maja ma świadomość tego jak dobrze jest sytuowana jednak nie jest w stanie czerpać z tego, interpretuję to jako chęć powrotu do klasycznych ustawień. “Nie mam sił odpisać koleżankom. One żyją podróżami, plotkami, ja czuję, że nie mam nic do powiedzenia, jakbym nagle przestałą rozumieć ich język”, ten fragment interpretuję jako tęsknotę i żal za utraconym kontaktem społecznym, jest to kolejna cegiełka do wnioskowania o wewnętrznej motywacji.

Analizując historię Mai, w pierwszej kolejności nasuwają się trzy główne kierunki diagnostyczne. Najbardziej prawdopodobnym jest zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu II. W wywiadzie pojawiają się bowiem epizody sprzed kilku lat, w których pacjentka funkcjonowała na bardzo wysokim poziomie energii – spała zaledwie kilka godzin na dobę, podejmowała wiele inicjatyw biznesowych, wydawała duże sumy pieniędzy i odczuwała silne poczucie mocy oraz wyjątkowości. Tego typu okresy mogą odpowiadać epizodom hipomanii, które w zaburzeniu dwubiegunowym typu II przeplatają się z epizodami depresji. Obecnie obserwowany obraz kliniczny bardzo wyraźnie przypomina pełnoobjawowy epizod depresyjny – pojawia się głęboka anhedonia, spadek energii, zaburzenia snu, utrata apetytu, spowolnienie poznawcze oraz poczucie bezwartościowości.

Drugą możliwą diagnozą jest ciężki epizod depresyjny z nasilonym komponentem lękowym. Wiele objawów Mai spełnia klasyczne kryteria depresji opisane w systemach DSM-5 oraz ICD-11. Pacjentka opisuje poczucie emocjonalnego odrętwienia, utratę zainteresowań, trudności z koncentracją oraz głębokie zmęczenie psychiczne. Dodatkowo pojawiają się wyraźne objawy lękowe – napięcie wieczorne, nasłuchiwanie oddechu partnera, katastroficzne interpretowanie sytuacji oraz somatyczne symptomy lęku, takie jak kołatanie serca czy duszność w przestrzeni publicznej.

Trzecim obszarem, który należy brać pod uwagę, są cechy struktury osobowości, szczególnie z pogranicza osobowości borderline lub narcystycznej. Wskazywać na to mogą takie elementy jak silny lęk przed porzuceniem, niestabilne poczucie własnej wartości, intensywne wahania w ocenie siebie oraz chroniczne poczucie pustki. Nie musi to oznaczać pełnego zaburzenia osobowości, ale pewne rysy strukturalne mogą wzmacniać przebieg obecnego kryzysu.

Aby odróżnić epizod depresyjny jednobiegunowy od zaburzenia dwubiegunowego typu II, konieczne byłoby dokładniejsze dopytanie Mai o wcześniejsze okresy zwiększonej energii. Kluczowe jest ustalenie, czy trwały one co najmniej kilka dni, czy były zauważalne dla otoczenia oraz czy towarzyszyły im takie zjawiska jak zwiększona potrzeba działania, nadmierna pewność siebie, impulsywne wydatki czy zwiększona aktywność seksualna. Ważne byłoby również sprawdzenie, czy w rodzinie występowały zaburzenia nastroju, ponieważ obciążenie rodzinne zwiększa prawdopodobieństwo choroby dwubiegunowej.

Istotnym elementem obrazu klinicznego jest także chorobliwa zazdrość wobec partnera. Można ją interpretować na kilku poziomach. W kontekście depresji może wynikać z bardzo obniżonej samooceny i przekonania, że nie jest się wystarczająco wartościowym partnerem. W kontekście lękowym może być efektem katastroficznego myślenia i nadmiernej czujności wobec potencjalnego zagrożenia. Z kolei w perspektywie struktury osobowości zazdrość może być związana z lękiem przed porzuceniem oraz potrzebą kontroli w relacji. Najprawdopodobniej w przypadku Mai mamy do czynienia z połączeniem tych mechanizmów.

Duże znaczenie w rozumieniu objawów Mai ma również dynamika relacji z ojcem. W wypowiedziach pojawia się wyraźny motyw postrzegania siebie jako „inwestycji”. Taki sposób funkcjonowania relacji rodzinnej może prowadzić do przekonania, że wartość człowieka zależy przede wszystkim od osiągnięć i sukcesów. W efekcie porażka lub spadek efektywności zawodowej może być przeżywany jako utrata własnej wartości. W pracy terapeutycznej ważne byłoby stopniowe oddzielanie tożsamości osobistej od osiągnięć oraz wzmacnianie autonomii psychicznej Mai wobec oczekiwań rodziny.

Picie alkoholu przez Maję najprawdopodobniej pełni obecnie funkcję samoleczenia lęku i bezsenności. Wino staje się sposobem na chwilowe wyciszenie napięcia i natrętnych myśli. Nie musi to jeszcze oznaczać rozwiniętego zaburzenia używania alkoholu, jednak jest to czynnik ryzyka, ponieważ alkohol pogłębia objawy depresji, zaburza sen i zwiększa impulsywność. W przypadku ewentualnej farmakoterapii konieczna byłaby również psychoedukacja dotycząca ograniczenia jego spożywania.

Bardzo znaczący jest także drastyczny spadek libido u osoby, która wcześniej opisywała bogate życie seksualne, w tym zainteresowanie estetyką BDSM. Tego typu praktyki często wiążą się z poczuciem intensywności, kontroli oraz silnego kontaktu z własnym ciałem. W depresji dochodzi natomiast do anhedonii i odcięcia od doznań cielesnych, co może tłumaczyć nie tylko spadek pożądania, ale także pojawiającą się niechęć do dotyku. W szerszym sensie może to wskazywać na utratę poczucia sprawstwa i kontroli nad własnym życiem.

Jeśli chodzi o ryzyko samobójcze, można je oszacować jako umiarkowane. Maja zgłasza myśli rezygnacyjne i poczucie bycia ciężarem, co jest ważnym sygnałem ostrzegawczym. Z drugiej strony zaprzecza posiadaniu konkretnego planu oraz wskazuje czynniki ochronne – relację z ojcem, partnera i poczucie odpowiedzialności za firmę. W procesie terapeutycznym należałoby jednak uważnie obserwować takie sygnały jak nagłe pogorszenie nastroju, zwiększenie spożycia alkoholu, dalszą izolację społeczną czy nagłe poczucie „ulgi”.

Przed postawieniem ostatecznej diagnozy warto byłoby wykonać podstawowe badania laboratoryjne, które mogą wykluczyć somatyczne przyczyny pogorszenia nastroju. W szczególności dotyczy to funkcjonowania tarczycy (TSH, FT3, FT4), poziomu witaminy B12, kwasu foliowego, witaminy D, a także ferrytyny i żelaza, ponieważ ich niedobory mogą nasilać objawy zmęczenia i obniżonego nastroju. Warto również sprawdzić podstawowe parametry metaboliczne i hormonalne.

Najważniejszym celem pierwszej indywidualnej sesji terapeutycznej byłoby przede wszystkim zbudowanie bezpiecznej relacji terapeutycznej i zmniejszenie poczucia wstydu, które Maja wyraźnie przeżywa. Kluczowe jest, aby pacjentka mogła usłyszeć, że jej doświadczenie nie jest „awarią charakteru”, lecz stanem psychicznym wymagającym wsparcia i leczenia.

Jednocześnie terapeuta musi jasno postawić granice wobec ojca i narzeczonego, którzy oczekują szybkiego powrotu Mai do pełnej aktywności zawodowej. Terapia powinna koncentrować się przede wszystkim na zdrowiu pacjentki, a nie na przywróceniu jej produktywności. W razie potrzeby można zaproponować spotkanie psychoedukacyjne z bliskimi, aby pomóc im lepiej zrozumieć naturę depresji.

W całym obrazie klinicznym najbardziej niepokojące są elementy wskazujące na możliwe zaburzenie dwubiegunowe, głęboka anhedonia oraz poczucie bycia ciężarem dla innych. Jednocześnie istnieje wiele czynników dających nadzieję na poprawę – Maja wykazuje wysoką zdolność autorefleksji, posiada zasoby intelektualne i materialne oraz nadal ma wokół siebie osoby, które chcą jej pomóc. Te elementy mogą odegrać kluczową rolę w procesie zdrowienia.

1. Hipotezy diagnostyczne:

Hipoteza 1: Zaburzenie afektywne dwubiegunowe
Hipoteza 2: Depresja
Hipoteza 3: Zaburzenia lękowe

Najmocniej skłaniam się jednak ku hipotezie, która zakłada: zaburzenie afektywne dwubiegunowe:
Pani Maja podkreśla w swoich wypowiedziach, że zdarzały się jej okresy bardzo wysokiej aktywności i produktywności:

„Bywały tygodnie, że działałam na 200%. Spałam po 3 godziny, urządzałam salon, robiłam szkolenia dla setek osób… czułam się boginią. Gdzie jest tamta Maja? Mam wrażenie, że została zamordowan”.
Sugeruje to, że Pani Maja przechodzić może przez okresy manii, wyróżniających się podwyższonym poziomem aktywności. Wynikiem tego jest również brak potrzeby snu oraz poczucia “bycia boginią”. W swojej wypowiedzi podkreśla, że takie stany ponadprzeciętnie wysokiej energii zdarzały się kilkukrotnie, co wskazuje pewną regularność. Aktualnie Pani Maja jest w epizodzie głębokiej depresji, który zgodnie z definicją ICD – 11, może być objawem zaburzenia afektywnego dwubiegunowego.

2. Różnicowanie
Aby móc dokonać pewnego różnicowania pomiędzy depresją, zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym typu II, a zaburzeniami lękowymi.
Jak długo trwały epizody podwyższonej energii
Jak często zdarzały się te epizody
Czy istniały jakieś szczególne wyzwalacze powodujące stany podwyższonego lub obniżonego nastroju
Czy kiedyś wcześniej Pani Mai zdarzało się czuć bezsilność, anhedonię, brak motywacji do życia i działania
Jak wyglądały relacje rodzinne Pani Mai
Jak opisuje ona swoje relacje z rodzicami
W jakich momentach czuła się Pani najpewniej, a w jakich najmniej? Z czego według Pani mogą wynikać takie stany?
Czy wspomniany stan podwyższonej energii był czymś na co uwagę zwrócił inni ludzie w jej otoczeniu?
Jak długo trwa nadmierna konsumpcja alkoholu u Pani Mai?

3 i 4. Haczyk kliniczny i dynamika rodzinna
Zazdrość przejawiana w zachowaniach Pani Mai, prawdopodobnie jest wynikiem zaburzeń lękowych połączonych z głęboko pogorszonym nastrojem i samooceną. Klientka ma zdecydowanie zaburzone relacje z ojcem, skutkiem czego jest lękowy styl przywiązania. Powoduje on wewnętrzny lęk Pani Mai, że jeśli nie będzie spełniać wymagań stawianych przez otoczenie, to zostanie porzucona. Dlatego tak bardzo stara się, ponad swoje siły aby sprostać wymaganiom ojca. Może być przekonana, że jeśli uda się jej to zrobić, to będzie szczęśliwa i spełniona. Myśli o sobie jako o przedmiocie, jej priorytetem jest bycie “dobrą inwestycją.” Ma przeświadczenie, że jej życiowym zadaniem jest spełniać oczekiwania ojca, względem którego prawdopodobnie czuje swoisty dług, który chce spłacić właśnie tym “byciem idealną”
Biznes Pani Mai został w dużej mierze ufundowany z pieniędzy jej ojca, co pogłębiać może przekonanie o posiadaniu długu, który musi spłacić. Powoduje to, że Pani Maja własną wartość ocenia jedynie po tym jak skuteczna jest w pracy, ile może zarobić aby jak najbardziej być bliska ideałowi. Wspomniany ideał nie istnieje i nie może zostać spełniony – jest jedynie pewną koncepcją w przekonaniach Pani Mai, prawdopodobnie myśli, że jeśli pewnego dnia uda się jej uczynić ten obraz prawdziwym to będzie szczęśliwa. Spełni swój “dług” wobec ojca.
Jednocześnie choć jest to jej miejsce pracy, świadomość że zostało ono sfinansowane nie z jej własnych pieniędzy może sprawiać, że wewnętrznie nie czuje, że salon faktycznie należy do niej. Powoduje to problemy z poczuciem kontroli nad swoim życiem, odbiera jej poczucie o własnej skuteczności. Prawdopodobnie właśnie to jest powodem dlaczego Pani Maja, sama opisuje salon jako: “Złotą klatkę”. Pozornie daje jej możliwości działania na własną ręka, jednak wewnętrznie czuje, że sama nic nie osiągnęła, korzysta jedynie z “łaski” ojca i partnera, co wzmaga poczucie powinności wobec nich.
Pani Maja czuje presję ze strony ojca, aby być “idealna”, czuje się niewystarczająca w jego oczach oraz w oczach partnera. Powoduje to wewnętrzne przekonanie, że “jest bezwartościowa”. To z kolei prowadzi do myśli, że jej partner może znaleźć sobie kogoś “lepszego”. Jest to przyczyną jej zazdrości, strachu że zostanie odrzucona. Przekonana o swojej niskiej wartości, szuka wydarzeń, które ten błędy lecz prawdziwy w jej odczuciach pogląd potwierdzą.
5. Używki
Wino jest sposobem na regulację emocji. Pani Maja będąc przytłoczona lękiem oraz myślami depresyjnymi wykorzystuje alkoholo chwilowe uśmierzenie bólu, który odczuwa. Nie chcę być sobą ponieważ uważa siebie, za “zły produkt”. Działanie alkoholu może na chwilę odsuwać od niej te myśli. Poza tym Pani Maja prawdopodobnie jest przekonana, że i tak nikt nie przyjdzie jej z pomocą, na która nie zasługuje, co prowadzi do myśli i działań autodestruk conych.
6. Sfera seksualna:
Pani Maja jest w stanie głębokiej depresji, jej anhedonia, niskie poczucie własnej wartości w połączeniu z przekonaniem, że partner zasługuje na kogoś lepszego powodują zaburzenia libido. Pani Maja dokonywała aktywności seksualnych w ramach regulacji emocji, napięcia, dawało to jej poczucie kontroli i sprawczości, jednak w aktualnym stanie całkowicie ono zniknęło.
7. Ryzyko:
Ryzyko w przypadku Pani Mai jest wysokie, ciężko umieścić je na skali, jednak na potrzeby zadania, określiłbym je na 8/10. Ważne jest, że klientka pomimo myśli rezygnacyjnych potwierdza, że nie planuję samobójstwa, ponieważ ma dla kogo żyć.
Czerwone flagi na które zwróciłem uwagę:
niska samoocena klientki
przekonanie Pani Mai, że powinna być “dobrą inwestycją”, ma ona wyraźne tendecje do traktowanie siebie samej przedmiotowo
nadmierne spożywanie alkoholu, korzystanie z niego w ramach regulacji emocji
klientka nie przyszła na terapię z własnej woli
Pani Maja, aktualnie jest w stanie głębokiej depresji, anhedonii, pojawiają się myśli rezygnacyjne
Jak Mają opisuje swoje relacje rodzinne, zwłaszcza emocje odczuwane w stronę jej ojca
8. Pytania dodatkowe:
Czy u Pani Mai pojawiają się lub pojawiały problemy z układem trawiennym lub jelitami?
Czy Pani Maja stosuje jakieś leki, zioła czy probiotyki? Jeśli tak to jakie?
Hormony płciowe
Stan tarczycy
poziom witaminy B3
poziom kortyzonu (ogólnie zleciłbym konsultacje z endokrynologiem)
poziom serotoniny i melatoniny
poziom żelaza i glukozy
Zleciłbym ogólne badania krwii (w razie podejrzeń potencjelnej amenii)
9. Interwencja: Podstawowym celem terapetucznym jest storzenie przestrzeni mentalnej dla Mai, aby mogła się poczuć bezpiecznie. Na wczesnym etapie postawiłbym na psychoedukację oraz naukę wyrażania odczuwanych emocji. Najważniejsze jest aby Maja w kontakcie z terapeutą poczuła się zrozumienia oraz akceptowana, ponieważ stworzy to podwali do dalszej pracy nad jej samooceną oraz ogólnym stanem mentalnym.
10. Etyka i granice: Należy ich wyraźnie poinformować, że Pani Maja jest w trakcie terapii, która jest złożonym procesem, który może potrwać więcej czasu. Nacisk należy położyć na ich psychoedukacje, aby lepiej rozumieli Panią Mają oraz jaką rolę odgrywać mogą w jej aktualnym stanie. Koniecznie jest ustalnie z nimi jasnych granic oraz granic pomiędzy nimi a panią Mają
11 Zasoby: Na podstawie udostępnionych wypowiedzi oraz sposobu ich formułowania uważam, że Pani Maja jest osobą inteligentną, która choć nie do końca rozumie siebie i swoje emocje to jest zdolna do głębokiej i trafnej autorefleksji. Prowadzenie własnego salonu pozwala na zarabianie pieniędzy, zdecydowanie jednak wymaga pracowitości, determinacji oraz konsekwencji z czym Pani Maja dawała sobie radę. Posiada również wspierającego partnera oraz wymagającego ale również wspierającego ojca, który sami zaprowadzili ją na terapię co wskazuje, że szczerze zależy im na niej.
12. Podsumowanie:
Co mnie najbardziej niepokoi: głęboka depresja Mai, jej myśli rezygnacyjne oraz negatywne przekonania dotyczące własnej osoby, który uznaje za prawdziwy.
Największa szansa na wyleczenie: Pani Maja ma dla kogo żyć. Posiada nadmiernie wymagającego aczkolwiek wspierającego ojca oraz partnera. Jej sytuacja finansowa oraz zawodowa jest stabilna. Klientka jest osobą inteligentną, zaradną oraz posiada odpowiednie zasoby mentalnie i materilane aby poprawić swoją aktualną sytuację.

1. Depresja:
trwa od 5/6 miesięcy, obniżony nastrój (smutek, poczucie pustki), anhedonia, problemy ze snem (trudność w zasypianiu, płytki i przerywany sen, trudność ze wstaniem z łóżka), natrętne myśli, niskie poczucie własnej wartości (obwinianie siebie, poczucie bycia ciężarem dla innych, nadmierne poczucie winy, nie ma nic ciekawego do powiedzenia swoim przyjaciółkom w przeciwieństwie do nich, zazdrość, poczucie utraty autorytetu w pracy, wstyd za nieposkładane ubrania i nieumyte naczynia, niechęć do własnego ciała), zniekształcenia poznawcze (czytanie w myślach), pogorszona koncentracja, unikanie kontaktów społecznych (z przyjaciółkami, unika wystąpień publicznych, wizyt w firmie, chłód w relacji z narzeczonym), obniżony apetyt i spadek masy ciała, spadek libido, myśli rezygnacyjne

Zaburzenie dwubiegunowe z obecnym epizodem depresyjnym:
epizod maniakalny – około 2/3 lata temu, trwał kilka tygodni, postawa wyższościowa (czuła się boginią, czuła, że ma nadludzkie moce), zmniejszona potrzeba snu (spała po 3 godziny), zwiększona aktywność (działała na 200%), lekkomyślne zachowanie (wydawanie dużych sum pieniędzy na zbędne projekty)
epizod depresyjny (jak wyżej)

Zaburzenie lękowe z napadami paniki:
silne napięcie lękowe w ciągu dnia, lęk przed porzuceniem, sen przerywany atakami paniki, okresowe kołatanie serca, duszności w miejscach publicznych, drżenie rąk, nadmierne zamartwianie się (o wierność narzeczonego, o zdanie innych, o jej wygląd w oczach ojca, o pracę i finanse), trudności z koncentracją, zaburzenia snu

2. Na jakiej podstawie w przeszłości uważała Pani, że ma „nadludzkie moce”?
Czy czuła się Pani lepsza od innych?
Czy osoby z Pani otoczenia zauważały, że jest Pani bardziej rozmowna lub dominująca w rozmowie?
Czy były okresy, w których miała Pani wrażenie, że myśli biegną szybciej niż zwykle?
Czy w tamtym okresie wzmożonej aktywności miewała Pani problemy z koncentracją, szybszym rozpraszaniem uwagi?
Czy podejmowała Pani jeszcze jakieś impulsywne decyzje w tamtym okresie? Jeśli tak to jakie?
Czy osoby z Pani otocznia zauważały zmiany w pani zachowaniu z tamtego okresu? Jeśli tak to na co zwracali uwagę?
Czy zdarzało się, że w takich okresach czuła się Pani tak produktywnie jak nigdy wcześniej?
Czy wie Pani czy ktoś z rodziny przebył zaburzenie dwubiegunowe?

3. Zazdrość Pacjentki interpretuję jako skutek jej obniżonego poczucia własnej wartości. Pani Maja uważa siebie za niewystarczającą i dostrzega swoją zmianę w zachowaniu – uważa siebie za za mało energiczną „marudę”, a jej partner jest dla niej zbyt przystojny. Te myśli i przekonania z kolei wywołują w niej nieadekwatny lęk przed porzuceniem. Jest to charakterystyczne dla depresji.

4. Postawa ojca tworzy u Pani Maji presję tego, że najważniejsza jest firma i finanse, a jej zachowania są jak określa „nieracjonalne”, przez co może ona myśleć, że nie ma prawa czuć się gorzej. Z opisu można odczuć brak zrozumienia córki ze strony ojca. Maja z kolei wykazuje duże poczucie winy i zawodu rodzica z powodu wsparcia finansowego ojca, mówiąc: „jego najlepsza inwestycja ma awarię”, „zbyt wiele włożył”.
Pracowałabym z pacjentką nad zwiększeniem jej poczucia własnej wartości, nad relacją z ojcem i jej zrozumieniem jak postawa ojca wpływa na nią i co może z tym zrobić.

5. Pacjentka zaczęła sięgać po wino w sytuacjach stresu, lęku i złego samopoczucia, aby odciąć się od tych przykrych doświadczeń, z którymi nie mogła sobie poradzić, tak więc była to pewna próba radzenia sobie z trudnościami. Jednakże ilość wypijanego alkoholu zwiększyła się do dużych ilości po to, aby osiągnąć stan „odcięcia”. Jest bardzo duże prawdopodobieństwo powstania zaburzenia używania alkoholu, jednakże należałoby jeszcze dopytać o inne wskaźniki z DSM-V – chociażby o czas trwania utrzymywania się wzorca picia alkoholu.

6. Drastyczny spadek libido u pacjentki rozumiem jako objaw depresji, ale też jako skutek niskiej samooceny. Pani Maja przejawia zachowania wycofania się, tak więc poczucie kontroli czy sprawstwa nie jest dla niej istotne tak jak wcześniej.

7. Ryzyko samobójcze oceniam na 5/10. Byłabym czujna na częstotliwość ponownych myśli rezygnacyjnych, na brak wiary pacjentki w poprawę swojego samopoczucia, na eskalację myśli od biernych do czynnych, dostęp do niebezpiecznych przedmiotów, nagłą poprawę nastroju, rezygnację z terapii.

8. podstawowe badania krwi, badania tarczycy (ważne przy lęku i atakach paniki), poziom witamin ( B12, D, kwas foliowy, ferrytyna)

9. Według mnie najważniejszym celem pierwszej sesji byłoby przekonanie pacjentki, że nie jest z tym problemem sama i zakorzenienie w niej ziarenka wiary w poprawę jej samopoczucia. Do tego zwrócenie jej uwagi na zasoby do pracy nad sobą, które ma.

10. Przede wszystkim poinformowałabym o tym, że proces terapeutyczny zależy od indywidualnych potrzeb pacjenta. Jeżeli bliscy pacjentki wiedzą o diagnozie to warto byłoby wyjaśnić, że poprawa zdrowia Pani Maji będzie procesem stopniowym i mimo że powrót do pracy jest ważnym celem to jeżeli nastąpi zbyt wcześnie, może spowodować nasilenie objawów i wydłużyć proces zdrowienia. Ponadto ważniejsze jest dla nas stabilne funkcjonowanie niż szybka poprawa. Dodatkowo warto popracować nad tym tematem z pacjentką indywidualnie: pracować z nią nad asertywnością i stawianiem granic oraz sposobem na komunikowanie rodzinie swoich potrzeb. Można też wspólnie ustalić plan powrotu do funkcjonowania zawodowego, czyli określić jakie warunki w poprawie zdrowia pacjentki najpierw należy spełnić.

11. Myślę, że i obecność bliskich i zdolność do autoanalizy to oba kluczowe elementy, na których należałoby mocno bazować. Przy objawach Pani Maji ważne jest wsparcie ze strony bliskich – można psychoedukować w zakresie wspierających reakcji, wzmacnianiu poczucia bezpieczeństwa. Do tego Pani Maja posiada zdolność do autoanalizy sprzyja pracy nad zniekształceniami poznawczymi, co można wykorzystać do monitorowania własnych myśli, emocji i reakcji przez np. dziennik. Tę zdolność można również wykorzystać w identyfikacji skutecznych strategii regulacji emocji, co pozwoliłoby na budowanie poczucia kontroli

12. Najbardziej niepokoi mnie obecność myśli rezygnacyjnych, które nie dają stuprocentowej pewności braku zamiarów samobójczych. Również niepokoi mnie wzmożona zazdrość, ponieważ może ona doprowadzić do rozpadu relacji, co mogłoby spowodować bardzo negatywny skutek w ocenie pacjentki. Jednakże obecność licznych zasobów daje duże możliwości i nadzieję na wyzdrowienie.